BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Berbeda halnya dengan di Amerika, dimana angka kematian pada anak-anak karena proses keganasan menduduki tempat kedua setelah kecelakaan, di Indonesia angka ini masih relative rendah. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kematian akibat penyakit-penyakit infeksi serta kurang gizi. Sekalipun demikian, para ahli yang biasa menangani kasus-kasus keganasan pada anak-anak ini menyadari betapa besar dampak yang ditimbulkannya, baik bagi keluarga maupun lingkungannya. Sifat dari penyakit yang serius, perawatan yang sulit serta pengobatan yang masih mahal merupakan beban yang luar biasa bagi orang-tua penderita. Lebih dari setengah keganasan pada anak-anak rnerupakan tumor solid yang dikenal amat ganas dan agresif.
Sekitar 10 persen kematian pada anak disebabkan kanker. Meski demikian, kanker pada anak, khususnya kelompok usia di bawah 18 tahun, hanyalah sebagian kecil dari penderita kanker umumnya. Kanker pada anak tercatat sekitar dua persen hingga empat persen dari seluruh angka kejadian kanker pada manusia.
Tumor wilms merupakan tumor ganas ginjal yang terbanyak pada bayi dan anak, persentasenya menempati 95% dari keganasan urogenital. Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun, dengan rata-rata median umur adalah 3 tahun. Tumor Wilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak.
Insiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan ras, iklim dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak di bawah umur 15 tahun. Perbandingan insiden laki-laki dan perempuan hampir sama. Lokasi tumor biasanya unilateral, lebih sering di sebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%).
Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan pada anak. Tumor ini responsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.
Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui definisi, epidemiologi tumor Wilm’s, anatomi dan fisiologi ginjal, etiologi, patologi, gejala klinis, pemeriksaan klinis, diagnosis dan staging, terapi serta prognosis tumor Wilm’s
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI WILM’S TUMOR
Tumor Wilm’s atau disebut dengan nefroblastoma adalah tumor ganas embrionik ginjal yang sering ditemukan pada anak, jarang ditemukan pada dewasa. Nama Wilm’s diambil dari nama penemunya yaitu Dr. Max Wilms pada tahun 1899.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat ± 500 kasus terdiagnosa tiap tahun, insidensinya mencapai 7,9 per 1 juta anak (1 per 10.000). 80% tumor terjadi pada anak di bawah 6 tahun. Puncak insidensinya umur 2 – 4 tahun, rata2 umur 3 tahun. Insiden penyakit hampir sama di setiap negara, perbedaan ras, iklim, gender tidak mempengaruhi faktor resiko terjadinya tumor wilm’s. Tumor wilm’s 75% ditemukan pada anak normal, 25% ditemukan dengan kelainan pertumbuhan lain. 1% penyakit ini familial diturunkan. 10% tumor wilm’s menyerang ginjal secara bilateral.
EMBRIOLOGI GINJAL
Ginjal termasuk organ mesodermal, pada proses terjadinya berasal dari dua tunas yang berbeda. Yaitu:
1. Tunas ureterik/ ductus Wolff yang membentuk ureter, pelvis calix, dan tubulus collectivus
2. Tonjolan orogenital yang membentuk :
a. Pronefros yang dibentuk pada minggu ke 3 dari umur kehamilan, namun begitu terbentuk mengalami degenerasi, pronefros memacu terbentuknya mesonefros. Pronefros adalah bentuk nefron yang paling awal pada organogenesis manusia dan berhubungan dengan struktur matur dari kebanyakan jenis vertebrata. Bentuk ini terdiri dari 6-10 pasang tubulus yang terbuka menjadi ductus primer yang terbentuk pada tingkat yang sama, meluas ke kaudal dan akhirnya menjadi saluran kloaka. Pronefros akan menghilang secara sempurna pada minggu ke 4 pada kehidupan embriogenik
b. Mesonefros yang dibentuk pada hari ke 31 (minggu ke 4), fungsinya sebagai alat ekskresi. Bentuk pronefros dan mesonefros adalah bentuk transient. Mesonefros berkembang menjadi nefron, dibentuk mulai umur kehamilan 3-4 hari hingga lahir. Mesonefros akan berdegenerasi dan bagian ini akan dihubungkan dengan pembentukan organ reproduksi pria. Tubulus pada mesonefros berbeda dengan pronefros yaitu ditemukannya perkembangan dari kapiler yang nantinya disebut dengan kapsula Bowman.dan glomerolus. Kloaka akan disatukan dan menjadi duktus mesonefrik. Setelah mengadakan hubungan dengan duktus nefrik, tubulus primordial memanjang dan menjadi bentuk S, kemudian terus memanjang dan membentuk cabang yang meningkatkan permukaan, dengan cara demikian akan menambah kapasitas dalam pertukaran material dengan darah pada tingkat kapiler. Setelah meninggalkan glomerolus, darah diangkut oleh satu atau lebih pembuluh eferen yang segera terpecah ke pleksus kapiler. Bentuk mesonefron yang terbentuk pada awal minggu ke 4 akan mencapai bentuk maximum pada akhir bulan ke dua
c. Metanefros adalah bentuk akhir dari embriologi system nefron. Nefrogenesis terus berlangsusng dan lengkap setelah mencapai minggu ke 36. Metanefros ini nantinya membentuk ureter, pielum, kaliks ginjal, dan jaringan parenkim ginjal.
ANATOMI GINJAL
Lokasi
Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Masing-masing ren memiliki facies anterior dan facies posterior, margo medialis dan margo lateralis, extremitas superior dan extremitas inferior (Keith, 2002).
Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati.
Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
Potongan membujur ginjal
Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm, lebar 6 cm dan ketebalan 3, 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter.
Organisasi
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula.
Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.
Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus).
Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen.
Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman terdapat tiga lapisan:
kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus
lapisan kaya protein sebagai membran dasar
selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)
Dengan bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat glomerular.
Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal.
Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal.
Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis.
Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari:
tubulus penghubung
tubulus kolektivus kortikal
tubulus kloektivus medularis
Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin
Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.
Ke arah kranial masing-masing ren berbatas pada diaphragma yang memisahkannya dari cavitas pleuralis dan costa XII. Lebih ke kaudal facies posterior ren berbatas pada musculus quadratus lumborum. Nervus subcostalis dan arteria subcostalis dan vena subcostalis serta nervus iliohypogastricus melintas ke kaudal dengan menyilang facies posterior ren secara diagonal. Hepar, duodenum dan colon ascendens terletak ventral berbatas pada gaster (ventriculus), splen (lien), pancreas, jejunum dan colon descendens (Keith, 2002).
Pada tepi medial masing-masing ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang dikenal sebagai hilum renale, yakni tempat arteria renalis masuk, dan vena renalis serta pelvis renalis keluar. Hilum renale sinistrum terletak dalam bidang transpilorik, kira-kira 5 cm dari bidang median, setinggi vertebra L1. Di hilum renale vena renalis terletak ventral dari arteria renalis yang berada ventral dari pelvis renalis. Hilum renale memberi jalan ke suatu ruang dalam ren yang dikenal sebagai sinus renalis dan berisi pelvis renalis, calices renales, pembuluh, saraf dan jaringan lemak yang banyaknya dapat berbeda-beda (Keith, 2002).
Kedua ureter adalah pipa berotot sempit yang mengantar urin dari kedua ren ke vesica urinaria. Kedua glandula suprarenalis (adrenalis) masing-masing terletak pada bagian kraniomedial ren. Masing-masing glandula suprarenalis terbungkus dalam capsula fibrosa dan diliputi oleh fascia renalis. Bentuk dan topografi masing-masing glandula suprarenalis berbeda. Glandula suprarenalis dextra yang berbentuk segi tiga, terletak ventral terhadap diaphragma dan ke arah ventral menyentuh vena cava inferior di sebelah medial dan hepar di sebelah lateral. Glandula suprarenalis sinistra yang berbentuk seperti bulan sabit berbatas pada splen, gaster, pancreas dan crus diaphragma (Keith, 2002).
Arteria renalis dilepaskan setingi discus intervertebralis antara vertebra L1 dan vertebra L2. Arteria renalis dextra yang lebih panjang melintas dorsal dari vena cava inferior. Secara khas di dekat hilum renale masing-masing arteri bercabang menjadi 5 arteria segmentalis yang merupakan arteria akhir-akhir, artinya ialah bahwa arteri-arteri ini tidak beranostomasis. Arteri renalis bercabang secara beurutan: a.segmentalis à a. lobaris à a.interlobaris à a.arquata à a. interlobularis à a.glomerularis
Arteria segmentalis melintas ke segmenta renalia. Beberapa vena menyalurkan darah dari ren dan bersatu menurut pola yang berbeda-beda, untuk membentuk vena renalis. Vena renalis terletak ventralis terhadap arteria renalis dan vena renalis sinistra yang lebih panjang melintas ventral terhadap aorta. Masing-masing vena renalis bermuara ke dalam vena cava inferior (Keith, 2002).
Kedua glandula suprarenalis memiliki vaskularisasi yang amat luas melalui arteria suprarenalis yakni cabang arteria phrenica inferior, melalui arteria suprarenalis media (satu atau lebih) dari aorta abdominalis, dan melalui arteria suprarenalis inferior dari arteria renalis. Darah dari masing-masing glandula suprarenalis disalurkan keluar oleh vena suprarenalis yang besar dan seringkali banyak vena kecil. Vena suprarenalis dextra yang pendek bermuara ke dalam vena cava inferior sedangkan yang lebih panjag di sebelah kiri bersatu dengan vena renalis sinistra (Keith, 2002).
Pembuluh limfe dari glandula suprarenalis berasal dari pleksus di sebelah dalam capsula glandula suprarenalis dan dari pleksus di sebelah dalam medulla glandula suprarenalis. Banyak pembuluh limfe keluar dari glandula suprarenalis ; terbanyak pembuluh-pembuluh ini berakhir dalam nodi lymphoidei lumbales (Keith, 2002).
Saraf-saraf untuk ren dan ureter berasal dari plexus renalis dan terdiri dari serabut simpatis dan parasimpatis. Serabut aferen plexus renalis berasal dari nervi sphlanchnici thoracici. Kedua glandula suprarenalis dipersarafi secara luas dari pleksus coeliacus dan nervi splanchnici thoracici (Keith, 2002).
2.1 FISIOLOGI GINJAL
Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang memadai.
ETIOLOGI TUMOR WILM’S
Ada 3 hipotesis yang diajukan sebagai etiologi tumor wilm’s yaitu:
A. Tumor Wilm’s terjadi sporadic, tidak diketahui penyebabnya sebagai kelainan kongenital yang dihubungkan dengan kelainan metanefrik blastema.
B. Berhubungan dengan syndrome malformasi genetik lainnya:
Beckwith-Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal) à20% dari seluruh tumor wilm’s
aniridia kongenital
WAGR syndrome (Wilm’s Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, Mental retardation) à 30% dari seluruh tumor wilm’s
Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy) à 1% dari seluruh tumor wilm’s
Mutasi trisomi 18
Perlman’s syndrome
Simpson-Golabi-Behmel syndrome
C. Familial
Gen WT1 (kromosom 11p13) à diduga sebagai onkogen dominant terjadinya tumor wilm’s à gen spesifik jaringan dari sel blastemal ginjal
Gen WT2 (kromosom 11p15)
Hilangnya heterozygositas kromosom 1p dan 16q à meningkatkan mortalitas dan relaps tumor wilm’s
Tumor lokus FWT 1 dan FWT2 (kromosom 17q dan 19q)
Alterasi p53 pada kromosom 17p à anaplastik
Patologi
Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma dan epitel. Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat fokus nekrosis atau perdarahan. Secara histopatologis dibedakan 2 jenis nefroblastoma, yaitu Favorable dan Unfavorable (Basuki, 2003). Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma (De Jong, 2000).
Secara makroskopis tumor ini tampak sebagai massa yang besar dan sering meluas menembus kapsula dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik dan bahkan sampai ke dasar mesenterium. Potongannya menunjukkan berbagai macam gambaran yang merefleksikan jenis jaringan yang ditemukan pada pemeriksaan histologis. Daerah perdarahan dan nekrosis sering ditemukan menyatu dengan jaringan tumor solid yang berwarna putih bersama dengan daerah kartilago dan musinosa. Secara histologis kedua jaringan epitel dan mesenkim dapat ditemukan dimana tumor berasal dari jaringan mesonefrik mesoderm. Glomerolus dan tubulus terbentuk tidak sempurna yang terletak dalam stroma sel spindel. Otot serat lintang sering ditemukan pada tumor ini bersama dengan jaringan fibrosa miksoid, kartilago, tulang dan lemak, sehingga membentuk susunan campuran yang sedikit aneh. (Underwood, 2000)
GEJALA KLINIS
Presentasi klinis yang sering adalah ditemukan adanya massa dalam abdomen (90% dari seluruh gejala yang muncul). Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau daerah lumbal.
Gross hematuria apabila tumor mencapai calyx mayor dan minor ginjal
Demam apabila tumor menyebabkan adanya obstruksi dan infeksi
Nyeri abdomen apabila tumor menembus fascia gerota
Pada pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi (25%)
Perluasan ke vena renalis dan vena cava inferior à gejala varikokel
Hepatomegali à obstruksi vena hepatica, ascites, congestive heart failure
Beckwith-Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal)
aniridia kongenital
WAGR syndrome (Wilm’s Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, Mental retardation)
Denys-Drash syndrome(Wilms tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan urinalisis dan sitologi urin sebaiknya dilakukan untuk menemukan sisa-sisa sel tumor yang ikut dalam urin. Pemeriksaan ureum kreatinin dilakukan untuk mengetahui apakah fungsi ginjal masih baik.
Pemeriksaan rontgen dengan IVP ginjal, tumor Wilm menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin didapatkan ginjal non visualized (apabila tumor sudah meluas), sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral (Basuki, 2003).
Pencitraan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasonografi yang dapat menemukan tumor padat pada ginjal, yang pada anak kemungkinan paling besar tumor Wilms. Pielogram intravena juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan gambaran pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal. CT scan dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya dengan foto toraks dan CT scan otak (De Jong, 2000).
Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan untuk tumor Wilms. Pemeriksaan penunjang lain ialah biopsi jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Pungsi dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan menentukan radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk mengecilkan tumor (De Jong, 2000).
STADIUM
NWTS (National Wilm’s Tumor Study) membagi tingkat penyebaran tumor ini (setelah dilakukan nefrektomi) dalam 5 stadium:
I. Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna, tidak ada metastasis limfogen (N0).
II. Tumor meluas keluar simpai ginjal dan dapat dieksisi sempurna mungkin telah mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal, limfonodi para aorta atau ke vasa renalis (N0).
III. Ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari: biopsi atau ruptur yang terjadi sebelum atau selama operasi (N+).
IV. Metastasis hematogen ke paru, tulang, atau otak (M+)
V. Tumor bilateral (Basuki, 2003).
Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral (Basuki, 2003).
Stadium penyebaran tumor menurut TNM
T Tumor primer
T1 Tumor <7 cm terbatas pada ginjal
T2 Tumor >7 cm terbatas pada ginjal
T3 Tumor meluas sampai vena mayor, adrenal atau lemak perirenal
T3a Tumor menginvasi adrenal atau lemak perirenal tetapi masih dalam fascia gerota
T3b Tumor sampai vena renal atau vena cava
T3c Tumor mencapai vena cava abdomen diafragma
T4 Tumor menginvasi fascia Gerota
N Metastasis limf
N0 Tidak ditemukan metastasis
N1 Ada metastasis limf
M Metastasis jauh
M0 Tidak ditemukan
M+ Ada metastasis jauh (De Jong, 2000).
Diagnosis Banding
Benjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anak-anak dapat disebabkan oleh karena: (1) hidronefrosis/ kista ginjal yang keduanya merupakan massa yang mempunyai konsistensi kistus, (2) neuroblastoma intrarenal biasanya keadaan pasien lebiih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar VMA (Vanyl Mandelic Acid) dalam urin mengalami peningkatan (3) teratoma retroperitonium (Basuki, 2003) (4) hamartoma (5) mesoblastic nephromas
Penatalaksanaan
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi (Basuki, 2003).
1. Sitostatika. Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan beberapas eri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari Actinomisin D dengan Vincristine.
2. Radiasi Eksterna. Tumor Wilm memberikan respon yang cukup baik terhadap radioterapi (bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi dan kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich (Basuki, 2003).
3. Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limf retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai 10%). Apabila ditemukan penjalaran tumor ke v. Kava, tumor tersebut harus diusahakan diangkat. Pada waktu pembedahan harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada awal pembedahan v. Renalis dan v. Kava sebaiknya ditutup dengan klem, sebelum memanipulasi ginjal yang kena tumor. Pada tumor bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi jarum untuk menentukan diagnosa dan perangai histologik. Apabila termasuk golongan prognosis baik, dapat diberikan kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau termasuk golongan prognosis buruk harus dilakukan nefrektomi bilateral, kmoterapi dan radiotrapi kemudian dialisis atau transplantasi ginjal (De Jong, 2000).
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, paru dan hati. Oleh karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi (De Jong, 2000).
Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap beberapa obat anti tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid dan sisplatin. Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Dengan terapi kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3 tahun adalah 80% (De Jong, 2000).
Prognosis
Tumor ini tumbuh dengan cepat dan agresif. Pada waktu didiagnosis telah ditemukan penyebaran dalam paru. Kombinasi pengobatannya radioterapi, khemoterapi dan pembedahan meningkatkan secara nyata meningkatkan prognosis penyakit ini. Prognosis buruk menunjukkan gambaran histologik dengan bagian yang anaplastik, inti yang atipik, hiperdiploidi dan banyak translokasi kompleks (De Jong, 2000). Dengan terapi kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3 tahun adalah 80%. Tumor ini radiosensitif dan kemoresponsif sehingga dengan penanganan yang dini bisa meningkatkan angka harapan hidup anak. Pasien dengan tipe favorable mempunyai angka harapan hidup 93%. Anak dengan tipe unfavorable dan sudah mengalami anaplasia mempunyai angka harapan hidup 43%, sedangkan apabila sudah terjadi sarcoma angka harapan hidupnya menurun menjadi 36%
DAFTAR PUSTAKA
http://en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumor
http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Childrenscancers/Typesofchildrenscancers/Wilmstumour
http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_is_wilms_tumor_46.asp
http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/reprint/29/4/142
http://www.emedicine.com/med/topic3093.htm
http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp?requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/wilms_tumor.jsp
http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/wilms.html
http://qualifiedsurgeons.org/jacs/articles/grosfeld3.html
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijanp/vol5n1/wilms.xml
http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/wilms.html
http://www.springerlink.com/content/b8jg0gug4ft840lj/fulltext.pdf
http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/20/6/1585?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pediatric&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT
Emil A. Tanagho, et al. 2004. SMITH'S GENERAL UROLOGY - 16th Ed. Lange
Medical Books/McGraw-Hill. Medical Publishing Division. New York
Graham, et al. 2004. Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Kasper, et al. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 3 Edisi 13. EGC. Jakarta
Keith, et al. 2002. anatomi Klinis Dasar. Hipokrates. Jakarta
Macfarlane, et al. 2006. Urology, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Mulholland, et al. 2006. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. EGC. Jakarta
Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
Reynard, et al. 2006. Oxford Handbook of Urology, 1st Edition. Oxford University Press. UK
Underwood, JCE. 2000. Patologi Umum dan Sistemik Volume 2 Edisi 2. EGC. Jakarta
Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta
Showing posts with label bedah. Show all posts
Showing posts with label bedah. Show all posts
Friday, October 2, 2009
KASUS CA MAMMAE
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kalikajar, Wonosobo
Masuk Poliklinik : 3 April 2008
II. ANAMNESA
1. Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan
2. Keluhan tambahan : Luka yang tidak sembuh-sembuh di payudara kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 tahun yang lalu, pasien menyadari benjolan di payudara kanan, awalnya sebesar kelereng, dan muncul gatal-gatal tidak lama kemudian. Awalnya gatal-gatal diabaikan, lama-lama gatal menjadi perlukaan yang terus meluas, dan mulai berdarah. Payudara tidak nyeri, tidak perih, tidak keluar nanah. Benjolan membesar 1 tahun ini, hingga kira-kira sebesar bola ping pong. Puting tidak pernah keluar cairan, maupun darah. Pasien ke dokter, 10 hari yll, diberikan Amoxycillin. Karena tidak ada perubahan, pasien ke poliklinik bedah RSUD Wonosobo, pasien juga mengeluh nyeri tulang dan punggung kiri linu dan panas, tidak nyeri di ketiak. Nafsu makan dan berat badan menurun. Tidak ada keluhan pada payudara kiri. Tidak ada riwayat trauma.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit hipertensi ada
- Riwayat pembedahan disangkal
- Tidak pernah menderita penyakit tumor atau kanker
- Tidak ada riwayat alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kanker atau tumor.
6. Riwayat Reproduksi
- Pasien menarche pertama usia 17 tahun, durasi 7 hari dan tiap bulan 2x.
- Pasien mempunyai anak 1 orang, tidak pernah keguguran.
- Anak pertama lahir saat pasien berumur 25 tahun
- Pasien tidak haid lagi sejak 1 tahun yang lalu
- Pasien tidak menyusukan anaknya setelah melahirkan.
- Riwayat pemakai KB : tidak ada.
7. Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal : pasien sadar dan berorientasi penuh, tidak demam, tidak pusing
Sistem respiratorius : tidak batuk, tidak sesak nafas
Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada, tidak sesak nafas
Sistem gastrointestinal : tidak anoreksia, tidak mual, tidak muntah, bab normal lancar.
Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, ada nyeri otot di punggung, pegal di punggung, tidak ada patah tulang
Sistem integumentum : gatal-gatal pada payudara kanan, juga ada benjolan yang tidak sakit, dirasakan mengganggu
RESUME ANAMNESIS
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
2. Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C
3. Kepala :Mesocephal, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok, tidak nyeri tekan, tidak oedem facial
4. Pemeriksaan Mata: Palpebra tidak edema, Conjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil reflek cahaya +, isokor Ø 2 mm
5. Pemeriksaan Telinga: tidak ada otore, tidak ada deformitas
6. Pemeriksaan Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada rinore/ discharge.
7. Pemeriksaan Mulut: Bibir tidak sianosis, Bibir tidak kering, Lidah tidak kotor, gigi ada yang berlubang, tidak karies, tidak ada stomatitis, Faring tidak hiperemis, Tonsil tidak membesar.
8. Pemeriksaan Collum : tidak ada deviasi trakhea, Kelenjar Thyroid tidak membesar, Lnn tidak membesar, JVP tidak ↑
9. Pemeriksaan Thorax :
Cor
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sin
Perkusi :
Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra
Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising
Pulmo
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak nampak ada ketinggalan gerak nafas
Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus suara D = S.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada Suara tambahan
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : cembung (gemuk), tidak terlihat darm steifung, tidak terlihat darm contour, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang perut, hepar teraba 2 jari bac dextra, tepi tumpul konsistensi lunak, lien tak teraba
Perkusi : tymphani, tidak asites, pemeriksaan shifting dullness (-)
11. Pemeriksaan Costovertebrae
Inspeksi : tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri ketok
12. Pemeriksaan extremitas :
Superior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema
Inferior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema
B. Status Lokalis
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter 5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.
- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.
- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
IV. PEMBAHASAN
1. Anamnesis
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.
2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C
Status generalis : dbn
Status Lokalis :
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter 5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.
- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.
- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
V. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Mammae Dextra suspect Ca Mammae (T3N0M0)
VI. DIAGNOSIS BANDING
Paget’s disease
Mastitis TB
Abses Mammae
Dermatitis eksematosa
VII. USULAN PEMERIKSAAN
1. Biopsy (untuk menetukan rencana tx lanjut)
VIII. TERAPI
1. Operatif: Mastectomy (melihat hasil PA dari biopsy, curiga malignansi mastectomy radikal)
2. Radioterapi setelah dilakukan mastectomy radikal
3. Khemoterapi lanjutan setelah mastectomy radikal
4. Terapi hormonal uji reseptor estrogen untuk melihat keefektifan terapi ini.
IX. PROGNOSA :
Dubia tergantung hasil pemeriksaan PA.
Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.
Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.
Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi:
Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.
Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985), Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.
b. Riwayat keluarga.
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun.
Klasifikasi
Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus, terdiri dari :
Ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma
Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma
Tingkat Penyebaran
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.
Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-III.
Klasifikasi penyebaran TNM :
T
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d’orange
N
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler
Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.
Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mammae)
85
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari sekitarnya) 65
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional) 40
IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional) 10
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.
Metastasis hematogen kanker payudara :
Letak Gejala dan tanda utama
Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura Efusi, sesak nafas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
- tengkorak
- vertebra
- iga
- tulang panjang
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.
Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara
Tanda atau Gejala Interpretasi
a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara
- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif
- Kenyal Kelainan fibrokistik
- Lunak Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
- Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi jika panas
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
e. Keadaan cairan
- Seperti susu Kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal
- Hijau Perimenopause
Pelebaran duktus
Kelainan fibrolitik
f. Hemoragik Karsinoma
Papiloma Intraduktus
Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau de’orange.
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema.
Pemeriksaan Klinik
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya :
a. Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
- Peau d’orange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).
Palpasi
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.
I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara
Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu.
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
II. Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.
Pemeriksaan Penunjang
Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.
Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.
Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.
Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih.
Pembedahan:
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.
Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.
Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut “terapi dengan mempertahankan payudara”. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara.
Bila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.
Bedah paliatif:
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang sangat berarti.
Radioterapi:
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.
Kemoterapi:
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC).
Terapi hormonal:
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.
Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret (3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.
2. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.
3. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1995.
4. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 1995; 25-50.
5. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.
6. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-60.
7. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.
8. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.
Nama : Ny. H
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kalikajar, Wonosobo
Masuk Poliklinik : 3 April 2008
II. ANAMNESA
1. Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan
2. Keluhan tambahan : Luka yang tidak sembuh-sembuh di payudara kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 tahun yang lalu, pasien menyadari benjolan di payudara kanan, awalnya sebesar kelereng, dan muncul gatal-gatal tidak lama kemudian. Awalnya gatal-gatal diabaikan, lama-lama gatal menjadi perlukaan yang terus meluas, dan mulai berdarah. Payudara tidak nyeri, tidak perih, tidak keluar nanah. Benjolan membesar 1 tahun ini, hingga kira-kira sebesar bola ping pong. Puting tidak pernah keluar cairan, maupun darah. Pasien ke dokter, 10 hari yll, diberikan Amoxycillin. Karena tidak ada perubahan, pasien ke poliklinik bedah RSUD Wonosobo, pasien juga mengeluh nyeri tulang dan punggung kiri linu dan panas, tidak nyeri di ketiak. Nafsu makan dan berat badan menurun. Tidak ada keluhan pada payudara kiri. Tidak ada riwayat trauma.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit hipertensi ada
- Riwayat pembedahan disangkal
- Tidak pernah menderita penyakit tumor atau kanker
- Tidak ada riwayat alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kanker atau tumor.
6. Riwayat Reproduksi
- Pasien menarche pertama usia 17 tahun, durasi 7 hari dan tiap bulan 2x.
- Pasien mempunyai anak 1 orang, tidak pernah keguguran.
- Anak pertama lahir saat pasien berumur 25 tahun
- Pasien tidak haid lagi sejak 1 tahun yang lalu
- Pasien tidak menyusukan anaknya setelah melahirkan.
- Riwayat pemakai KB : tidak ada.
7. Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal : pasien sadar dan berorientasi penuh, tidak demam, tidak pusing
Sistem respiratorius : tidak batuk, tidak sesak nafas
Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada, tidak sesak nafas
Sistem gastrointestinal : tidak anoreksia, tidak mual, tidak muntah, bab normal lancar.
Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, ada nyeri otot di punggung, pegal di punggung, tidak ada patah tulang
Sistem integumentum : gatal-gatal pada payudara kanan, juga ada benjolan yang tidak sakit, dirasakan mengganggu
RESUME ANAMNESIS
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
2. Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C
3. Kepala :Mesocephal, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok, tidak nyeri tekan, tidak oedem facial
4. Pemeriksaan Mata: Palpebra tidak edema, Conjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil reflek cahaya +, isokor Ø 2 mm
5. Pemeriksaan Telinga: tidak ada otore, tidak ada deformitas
6. Pemeriksaan Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada rinore/ discharge.
7. Pemeriksaan Mulut: Bibir tidak sianosis, Bibir tidak kering, Lidah tidak kotor, gigi ada yang berlubang, tidak karies, tidak ada stomatitis, Faring tidak hiperemis, Tonsil tidak membesar.
8. Pemeriksaan Collum : tidak ada deviasi trakhea, Kelenjar Thyroid tidak membesar, Lnn tidak membesar, JVP tidak ↑
9. Pemeriksaan Thorax :
Cor
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sin
Perkusi :
Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra
Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising
Pulmo
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak nampak ada ketinggalan gerak nafas
Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus suara D = S.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada Suara tambahan
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : cembung (gemuk), tidak terlihat darm steifung, tidak terlihat darm contour, tidak ada sikatrik
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang perut, hepar teraba 2 jari bac dextra, tepi tumpul konsistensi lunak, lien tak teraba
Perkusi : tymphani, tidak asites, pemeriksaan shifting dullness (-)
11. Pemeriksaan Costovertebrae
Inspeksi : tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri ketok
12. Pemeriksaan extremitas :
Superior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema
Inferior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema
B. Status Lokalis
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter 5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.
- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.
- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
IV. PEMBAHASAN
1. Anamnesis
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.
2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C
Status generalis : dbn
Status Lokalis :
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter 5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.
- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.
- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
V. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Mammae Dextra suspect Ca Mammae (T3N0M0)
VI. DIAGNOSIS BANDING
Paget’s disease
Mastitis TB
Abses Mammae
Dermatitis eksematosa
VII. USULAN PEMERIKSAAN
1. Biopsy (untuk menetukan rencana tx lanjut)
VIII. TERAPI
1. Operatif: Mastectomy (melihat hasil PA dari biopsy, curiga malignansi mastectomy radikal)
2. Radioterapi setelah dilakukan mastectomy radikal
3. Khemoterapi lanjutan setelah mastectomy radikal
4. Terapi hormonal uji reseptor estrogen untuk melihat keefektifan terapi ini.
IX. PROGNOSA :
Dubia tergantung hasil pemeriksaan PA.
Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.
Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.
Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi:
Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.
Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985), Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.
b. Riwayat keluarga.
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun.
Klasifikasi
Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus, terdiri dari :
Ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma
Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma
Tingkat Penyebaran
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.
Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-III.
Klasifikasi penyebaran TNM :
T
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d’orange
N
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler
Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.
Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mammae)
85
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari sekitarnya) 65
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional) 40
IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional) 10
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.
Metastasis hematogen kanker payudara :
Letak Gejala dan tanda utama
Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura Efusi, sesak nafas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
- tengkorak
- vertebra
- iga
- tulang panjang
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.
Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara
Tanda atau Gejala Interpretasi
a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara
- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif
- Kenyal Kelainan fibrokistik
- Lunak Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
- Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi jika panas
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
e. Keadaan cairan
- Seperti susu Kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal
- Hijau Perimenopause
Pelebaran duktus
Kelainan fibrolitik
f. Hemoragik Karsinoma
Papiloma Intraduktus
Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau de’orange.
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema.
Pemeriksaan Klinik
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya :
a. Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
- Peau d’orange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).
Palpasi
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.
I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara
Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu.
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).
II. Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.
Pemeriksaan Penunjang
Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.
Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.
Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.
Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih.
Pembedahan:
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.
Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.
Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut “terapi dengan mempertahankan payudara”. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara.
Bila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.
Bedah paliatif:
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang sangat berarti.
Radioterapi:
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.
Kemoterapi:
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC).
Terapi hormonal:
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.
Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret (3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.
2. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.
3. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1995.
4. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 1995; 25-50.
5. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.
6. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-60.
7. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.
8. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.
Subscribe to:
Comments (Atom)