KASUS CA MAMMAE

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kalikajar, Wonosobo
Masuk Poliklinik : 3 April 2008

II. ANAMNESA
1. Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan
2. Keluhan tambahan : Luka yang tidak sembuh-sembuh di payudara kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 tahun yang lalu, pasien menyadari benjolan di payudara kanan, awalnya sebesar kelereng, dan muncul gatal-gatal tidak lama kemudian. Awalnya gatal-gatal diabaikan, lama-lama gatal menjadi perlukaan yang terus meluas, dan mulai berdarah. Payudara tidak nyeri, tidak perih, tidak keluar nanah. Benjolan membesar 1 tahun ini, hingga kira-kira sebesar bola ping pong. Puting tidak pernah keluar cairan, maupun darah. Pasien ke dokter, 10 hari yll, diberikan Amoxycillin. Karena tidak ada perubahan, pasien ke poliklinik bedah RSUD Wonosobo, pasien juga mengeluh nyeri tulang dan punggung kiri linu dan panas, tidak nyeri di ketiak. Nafsu makan dan berat badan menurun. Tidak ada keluhan pada payudara kiri. Tidak ada riwayat trauma.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit hipertensi ada
- Riwayat pembedahan disangkal
- Tidak pernah menderita penyakit tumor atau kanker
- Tidak ada riwayat alergi

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kanker atau tumor.

6. Riwayat Reproduksi
- Pasien menarche pertama usia 17 tahun, durasi 7 hari dan tiap bulan 2x.
- Pasien mempunyai anak 1 orang, tidak pernah keguguran.
- Anak pertama lahir saat pasien berumur 25 tahun
- Pasien tidak haid lagi sejak 1 tahun yang lalu
- Pasien tidak menyusukan anaknya setelah melahirkan.
- Riwayat pemakai KB : tidak ada.
7. Anamnesis Sistem:
 Sistem serebrospinal : pasien sadar dan berorientasi penuh, tidak demam, tidak pusing
 Sistem respiratorius : tidak batuk, tidak sesak nafas
 Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada, tidak sesak nafas
 Sistem gastrointestinal : tidak anoreksia, tidak mual, tidak muntah, bab normal lancar.
 Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, ada nyeri otot di punggung, pegal di punggung, tidak ada patah tulang
 Sistem integumentum : gatal-gatal pada payudara kanan, juga ada benjolan yang tidak sakit, dirasakan mengganggu

RESUME ANAMNESIS
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
2. Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C

3. Kepala :Mesocephal, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok, tidak nyeri tekan, tidak oedem facial
4. Pemeriksaan Mata: Palpebra tidak edema, Conjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, pupil reflek cahaya +, isokor Ø 2 mm
5. Pemeriksaan Telinga: tidak ada otore, tidak ada deformitas
6. Pemeriksaan Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada rinore/ discharge.
7. Pemeriksaan Mulut: Bibir tidak sianosis, Bibir tidak kering, Lidah tidak kotor, gigi ada yang berlubang, tidak karies, tidak ada stomatitis, Faring tidak hiperemis, Tonsil tidak membesar.
8. Pemeriksaan Collum : tidak ada deviasi trakhea, Kelenjar Thyroid tidak membesar, Lnn tidak membesar, JVP tidak ↑
9. Pemeriksaan Thorax :
Cor
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sin

 Perkusi :
 Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra
 Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra

 Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising

Pulmo
 Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak nampak ada ketinggalan gerak nafas
 Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus suara D = S.
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada Suara tambahan


10. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : cembung (gemuk), tidak terlihat darm steifung, tidak terlihat darm contour, tidak ada sikatrik
 Auskultasi : peristaltik (+) normal
 Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang perut, hepar teraba 2 jari bac dextra, tepi tumpul konsistensi lunak, lien tak teraba
 Perkusi : tymphani, tidak asites, pemeriksaan shifting dullness (-)

11. Pemeriksaan Costovertebrae
Inspeksi : tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri ketok

12. Pemeriksaan extremitas :
 Superior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema
 Inferior : tidak ada deformitas, tidak sianosis, tidak pucat, tidak edema

B. Status Lokalis
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter  5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.

- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.

- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.

- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.



IV. PEMBAHASAN
1. Anamnesis
Pasien ♀ umur 45 tahun mengeluhkan benjolan pada payudara kanan tidak cepat membesar sejak 1 tahun yll disertai gatal-gatal di daerah benjolan, meluas menjadi luka, berdarah,dari puting tidak keluar cairan, nyeri tulang dan punggung. Nafsu makan dan berat badan menurun. 10 hari yll pasien ke dokter diterapi amoxicillin.

2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS : 15
Vital sign : T : 180/100 mmHg
R : 20 x/menit, teratur
N : 84 x/menit, teratur
S : 36,8C

Status generalis : dbn

Status Lokalis :
- Regio Mammae Dextra
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tampak ulserasi, tampak tanda radang. Tampak perdarahan pada ulserasi, tidak ada pus, kulit di sekitar ulserasi berlekuk, tampak oedem, tidak ada gambaran Peau d’ Orange
Palpasi : Benjolan dengan diameter  5 cm pada kuadran caudo lateral. Berbentuk bulat, konsistensi keras, batas tidak jelas, mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri tekan. Dengan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar cairan.



- Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi
Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.

- Regio Aksila Dextra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.
- Regio Aksila Sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.

- Regio supraklavikuler dextra dan sinistra
Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.


V. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Mammae Dextra suspect Ca Mammae (T3N0M0)

VI. DIAGNOSIS BANDING
Paget’s disease
Mastitis TB
Abses Mammae
Dermatitis eksematosa

VII. USULAN PEMERIKSAAN
1. Biopsy (untuk menetukan rencana tx lanjut)

VIII. TERAPI
1. Operatif: Mastectomy (melihat hasil PA dari biopsy, curiga malignansi  mastectomy radikal)
2. Radioterapi setelah dilakukan mastectomy radikal
3. Khemoterapi  lanjutan setelah mastectomy radikal
4. Terapi hormonal  uji reseptor estrogen untuk melihat keefektifan terapi ini.

IX. PROGNOSA :
Dubia tergantung hasil pemeriksaan PA.

Insidensi dan Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.
Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.

Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi:
Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.
Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985), Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.
b. Riwayat keluarga.
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun.



Klasifikasi
Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus, terdiri dari :
Ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma
Mioblastoma sel granuler
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma

Tingkat Penyebaran
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma payudara bersifat multisentris.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.
Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-III.
Klasifikasi penyebaran TNM :
T
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d’orange
N
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
M
Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh
Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler

Keterangan :
Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.



Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :
Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)
I. T1 N0 M0
(kecil, terbatas pada mammae)
85
II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari sekitarnya) 65
III. T0-2 N2 M0
T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional) 40
IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional) 10
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.

Metastasis hematogen kanker payudara :
Letak Gejala dan tanda utama
Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura Efusi, sesak nafas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
- tengkorak
- vertebra
- iga
- tulang panjang
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang

Gambaran Klinis dan Diagnosis
Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.
Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara

Tanda atau Gejala Interpretasi
a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.
b. Benjolan di payudara
- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif
- Kenyal Kelainan fibrokistik
- Lunak Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
- Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
- Kemerahan Infeksi jika panas
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)
e. Keadaan cairan
- Seperti susu Kehamilan atau laktasi
- Jernih Normal
- Hijau Perimenopause
Pelebaran duktus
Kelainan fibrolitik
f. Hemoragik Karsinoma
Papiloma Intraduktus

Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi
Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :
a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.
b. Tarikan pada kulit di atas tumor.
c. Ulserasi atau koreng.
d. Peau de’orange.
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara.
g. Retraksi puting susu.
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Satelit tumor di kulit.
k. Eksim puting susu dan edema.

Pemeriksaan Klinik
Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya :
a. Anamnesis
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko
Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran
Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit
Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam.
- Eksem pada puting susu.
- Edema.
- Peau d’orange.
- Ulserasi, satelit tumor di kulit.
- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).

Palpasi
Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.
I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara
Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu.
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

II. Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.

Pemeriksaan Penunjang
Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.
Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.
Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.

Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih.
Pembedahan:
Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif.
Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.
Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.
Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut “terapi dengan mempertahankan payudara”. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara.
Bila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang. Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.

Bedah paliatif:
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tidak mampu angkat karena ukurannya kemudian diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang sangat berarti.

Radioterapi:
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.
Kemoterapi:
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC).
Terapi hormonal:
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.
Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.

Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.























DAFTAR PUSTAKA

1. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret (3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.

2. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.

3. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1995.

4. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 1995; 25-50.

5. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.

6. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-60.

7. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.

8. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.