BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. EK
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT ¼ Singkir, Wonosobo
NO. CM : 36 03 13
Datang ke poli kulit : 26 Agustus 2009 (09.00)
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan Pasien pada tanggal 26 Agustus 2009 (09.00)
Keluhan Utama : Bercak kemerahan panas di pipi kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke BRSD Wonosobo dengan keluhan bercak kemerahan dirasakan panas di pipi kanan dan kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini muncul setelah pasien menggunakan kosmetika Natural 99 (sabun cuci muka, cream siang dan malam). Pasien bermaksud menghilangkan bercak kehitaman di area mata yang muncul sejak 2 bulan yang lalu dengan kosmetik tersebut namun dirasakan wajah serasa terbakar dan muncul kemerahan. Dua bulan yang lalu pasien pergi ke Jakarta kurang lebih seminggu dan sering bepergian dalam cuaca panas terik tanpa mengenakan topi maupun payung, sepulang dari Jakarta pasien mengeluh muncul kemerahan di area mata yang tidak menghilang dan berubah menjadi bercak kehitaman di sekitar mata kanan dan kiri. Pasien merasa terganggu dengan munculnya bercak kehitaman tersebut dan mulai mencoba-coba kosmetik, awalnya pasien menggunakan Kelly (cream siang dan malam) namun tidak menghilang lalu mencoba berganti La Tulipe kurang lebih 1 bulan namun tidak hilang juga, kemudian pasien mencoba obat cina Sriti kurang lebih 1 minggu dan tidak berkurang juga bercak kehitaman, dan 2 hari SMRS berganti Natural 99, bercak kehitaman tidak menghilang dan pipi dirasakan panas seperti terbakar, setelah pasien menggunakan 2x. Pasien tidak sedang hamil, pasien tidak menggunakan KB dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengeluhkan gejala serupa saat menggunakan Kelly, saat muncul gejala tersebut pasien mengganti dengan La tulipe dan sembuh dengan sendirinya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : baik
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : afebris
Respirasi : 18 x / menit.
Status General : dalam batas normal
Status Dermatologis :
Lokasi : pipi dan area mata
Efloresensi :
Di pipi kanan dan kiri tampak patch warna eritem, batas tidak tegas, tepi irregular, ukuran ±Ø 5 cm, distribusi merata di pipi simetris
Di area mata tampak patch berwarna coklat muda – coklat tua, batas tegas, tepi irregular, ukuran p 2 cm – 3 cm l 0,5 cm – 1 cm, jumlah multiple simetris.
IV. RESUME
Pasien ♀ 29 tahun dengan keluhan bercak kemerahan dirasakan panas di pipi kanan dan kiri sejak 1 hari SMRS setelah menggunakan kosmetika Natural 99. Pasien bermaksud menghilangkan bercak kehitaman di area mata yang muncul sejak 2 bulan yang lalu akibat paparan langsung sinar matahari dengan kosmetik tersebut namun dirasakan wajah serasa terbakar dan muncul kemerahan. Dalam dua bulan ini pasien sudah berganti-ganti kosmetika diantaranya Kelly (cream siang dan malam), La Tulipe, obat cina Sriti dan Natural 99, bercak kehitaman tidak menghilang dan pipi dirasakan panas seperti terbakar, setelah pasien menggunakan 2x.
V. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis kontak iritan
Dermatitis kontak alergi
Melasma
Lentigo
VI. DIAGNOSIS KERJA
Dermatitis Kontak Iritan et causa kosmetika dan Melasma
VII. PENATALAKSANAAN
Prednisone 3 x 5 mg
Chlorpheniramin maleas 3 x 4 mg
Hidrokortison 1% mg zalf 3 x sehari
Paralox (Octyl methoxycinnamate, Oxybenzone, Microtitanium dioxide) digunakan pagi
Vitacid (mengandung asam retinoat 0,05%) digunakan malam
Melanox forte cream (hidrokinon 5%) digunakan malam
VIII. EDUKASI
Minum obat dan mengoles zalf teratur sesuai dengan anjuran dokter
Menghindari kontak dengan kosmetika Natural 99 dan Kelly
Menggunakan topi atau payung bila bepergian
Makan buah-buahan terutama yang banyak mengandung vitamin C
Control teratur ke dokter bila zalf habis
IX. PROGNOSIS
Prognosis baik untuk dermatitis kontak iritan dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat yang tepat, serta menghindari bahan kontaktan yang menimbulkan peradangan kulit. Prognosis dubia untuk melasma karena pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, control yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dengan dokter. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna juga menemukan kausanya.
BAB II
PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKA
I. PEMBAHASAN
DKI merupakan reaksi peradangan kulit nonimunologik, dimana kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses sensitisasi. Penyebab munculnya dermatitis ini ialah bahan yang bersifat iritan, misalnya alcohol, xylene, turpentine, esters, acetone, ketones, bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali (sabun, cairan pencuci drycleaning), surfaktan pada obat-obatan dan kosmetik (sodium lauryl sulfat). 1.2
Pada fase awal, dermatitis kontak iritan akan memberikan gejala panas atau rasa terbakar. Pasien akan mengeluhkan kemerahan, bengkak, gatal pada kulit. Pasien juga akan melaporkan penggunaan substansi-substansi kimia sebelumnya seperti detergen, sabun, kosmetik, obat-obatan topical dan lainnya. Pasien kadang tidak menyadari kelainan pada awalnya, karena dengan keluhan ringan pasien kemungkinan tidak datang berobat ke dokter.3
Pasien pada kasus ini mengeluhkan yang sama. Keluhan yang paling dirasakan adalah panas seperti terbakar di pipi kanan dan kiri setelah penggunaan kosmetik Natural 99 yang terdiri sabun cuci muka, cream siang dan malam. Sebelumnya pasien pernah mengeluh yang sama saat menggunakan Kelly cream siang dan malam namun keluhan tidak seberat ini, dengan mengganti kosmetik keluhan sudah hilang sendiri.
Dalam dua bulan terakhir dari anamnesis didapatkan pasien sering mengganti-ganti kosmetik sampai 3x. Dari kesemua kosmetik yang dipakai yang menyebabkan muncul keluhan panas dan rasa terbakar adalah penggunaan Kelly dan Natural 99, pada pemeriksaan dermatologi didapat kelainan di pipi kanan dan kiri tampak patch warna eritem, batas tidak tegas, tepi irregular, ukuran ±Ø 5 cm dan distribusi merata di pipi simetris. Secara klinis pada kasus ini dapat digolongkan menjadi DKI akut lambat. Hal ini sesuai dengan hal-hal yang tercakup di dalamnya yakni intensitas reaksi sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan iritan, terbatas pada tempat kontak. Kulit terasa pedih, panas, rasa terbakar, kelainan yang terlihat berupa eritema edema, bula, mungkin juga nekrosis. Kelainan baru muncul 8 sampai 24 jam atau lebih setelah kontak.
Pada DKI riwayat terperinci sangat dibutuhkan karena diagnosis dari DKI tergantung pada adanya riwayat paparan iritan yang mengenai kulit. Diagnosis DKI didasarkan anamnesis cermat dan pengamatan gambaran klinis. Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis atau kimiawi serta menyingkirkan factor yang memperberat. Bila hal ini dapat dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka DKI tersebut akan sembuh dengan sendirinya tanpa obat topical, mungkin cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering. Apabila diperlukan, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topical, misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan yang kronis dapat diawali dengan kortikosteroid yang lebih kuat.
Pada pasien ini untuk dermatitis kontak iritan diberikan terapi prednisone 3 x 5 mg, Chlorpheniramin maleas 3 x 4 mg, hidrokortison 1% zalf 3 x sehari. Pasien juga diberi edukasi untuk menghentikan pemakaian kosmetika-kosmetika yang digunakan sebelumnya, untuk mengobati bercak kehitaman di area mata pasien diminta untuk control 5 hari berikutnya.
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24 : 1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari.1
Factor kausatif yang diduga berperan adalah sinar ultra violet, hormone, penggunaan obat-obatan, genetic dan penggunaan kosmetika. Pada pasien ini dari anamnesis didapat adanya paparan sinar matahari langsung selama pasien di Jakarta. Pasien bepergian tanpa menggunakan pelindung diri seperti topi atau payung dan mendapati kulit kemerahan pada awalnya dan sepulangnya dari Jakarta sudah mendapati terdapat bercak kehitaman di area mata. Pasien tidak sedang hamil dan tidak menggunakan kontrasepsi, sehingga factor hormonal dapat disingkirkan.
Pemeriksaan di area mata didapatkan patch berwarna coklat muda – coklat tua, batas tegas, tepi irregular, ukuran p 2 cm – 3 cm l 0,5 cm – 1 cm, jumlah multiple simetris. Melasma pada pasien ini termasuk dalam Melasma tipe epidermal dengan pola sentrofasial karena ditemukan di area mata, umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum.
Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, control yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dengan dokter diperlukan. Kebanyakan penderita datang untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan kausal, maka penting dicari etiologinya.1
Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Penderita harus menghindari pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00 – 15.00. Sebaiknya jika keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar. Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari pengobatan sulit berhasil. Pemakaian tabir surya dianjurkan 30 menit sebelum terkena pajanan sinar matahari.
Pengobatan topical diberikan hidrokinon 5%, Umumnya tampak perbaikan dalam 6 – 8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik, sehingga pengobatan ditunggu sampai DKI membaik baru diberikan pengobatan melasma. Selain itu juga diberikan kombinasi dengan asam retinoat 0,05% yang dipakai pada malam hari. Pasien juga dianjurkan untuk mengkonsumsi buah-buahan terutama yang banyak mengandung vitamin C dan disarankan untuk rajin control, karena pengobatan melasma membutuhkan waktu yang lama.
DERMATITIS KONTAK IRITAN
EPIDEMIOLOGI
Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin.Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI akibat kerja), namun angkanya secara tepat sulit diketahui. Hal ini disebabkan antara lain oleh banyak penderita dengan kelainan ringan tidak datang berobat atau bahkan tidak mengeluh.1
ETIOLOGI
Penyebab munculnya dermatitis ini ialah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali dan serbuk kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul, daya larut, konsentrasi bahan tersebut dan vehikulum, juga dipengaruhi oleh factor lain. Factor yang dimaksud adalah lama kontak, kekerapan (terus menerus atau berselang), adanya oklusi menyebabkan kulit lebih permeable, demikian pula gesekan dan trauma fisis. Suhu dan kelembapan lingkungan juga ikut berperan.1
Factor individu juga ikut berpengaruh pada DKI, misalnya perbedaan ketebalan kulit di berbagai tempat menyebabkan perbedaan permeabilitas; usia (anak di bawah 8 tahun dan usia lanjut lebih mudah teriritasi); ras (kulit hitam lebih tahan daripada kulit putih); jenis kelamin (insidens DKI lebih banyak pada wanita); penyakit kulit yang pernah atau sedang dialami (ambang rangsang terhadap bahan iritan menurun), misalnya dermatitis atopic.1
PATOGENESIS
Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk dan mengubah daya ikat air kulit.Kebanyakan bahan iritan (toksin) merusak membrane lemak (lipid membrane) keratinosit, tetapi sebagian dapat menembus membrane sel dan merusak lisosom, mitokondria atau komponen inti. Kerusakan membrane mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA), diasilgliserida (DAG), platelet activating factor (PAF) dan inositida (IP3). AA dirubah menjadi prostaglandin (PG) dan leukotrien (LT). PG dan LT menginduksi vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler sehingga mempermudah transudasi komplemen dan kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil serta mengaktivasi sel mass melepaskan histamine, LT dan PG lain dan PAF sehingga memperkuat perubahan vascular.1
DAG dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein, misalnya interleukin-1 (IL-1) dan granuocyte-macrophage colony stimulant factor (GMSCF). IL-1 mengaktifkan sel T-helper mengeluarkan IL-2 dan mengekspresi reseptor IL-2 yang menimbulkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut. Keratinosit juga membuat molekul permukaan HLA-DR dan adhesi intrasel-1 (ICAM-1). Pada kontak dengan iritan, keratinosit juga melepaskan TNF α, suatu sitokin proinflamasi yang dapat mengaktivasi sel T, makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adhesi sel dan pelepasan sitokin.1
Rentetan kejadian tersebut menimbulkan gejala peradangan klasik di tempat terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri bila iritan kuat. Bahan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya sehingga mempermudah kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.1
GEJALA KLINIS
Kelainan kulit yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan. Iritan kuat member gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Selain itu juga banyak factor yang mempengaruhi yaitu factor individu (ras, usia, lokasi, atopi, penyakit kulit lain), factor lingkungan (suhu, kelembapan udara, oklusi).1
Berdasarkan penyebab dan pengaruh factor-faktor tersebut ada yang mengklasifikasi DKI menjadi 10 macam, yaitu: DKI akut, lambat akut (acute delayed ICD), reaksi iritan, kumulatif, traumateratif, eksikasi ekzematik, pustular dan akneiformis, noneritematosa dan subyektif. Ada pula yang membagi menjadi 2 kategori yaitu kategori mayor terdiri atas DKI akut termasuk luka bakar kimiawi dan DKI kumulatif. Kategori lain terdiri atas DKI lambat akut, reaksi iritasi, DKI traumatic, DKI eritematosa dan DKI subyektif.1
DKI AKUT
Luka bakar oleh bahan kimia juga termasuk dermatitis kontak iritan akut. Penyebab DKI akut adalah iritan kuat misalnya larutan asam sulfat dan asam hidroklorid atau basa kuat, misalnya natrium dan kalium hidroksida. Biasanya terjadi karena kecelakaan dan reaksi segera timbul. Intensitas reaksi sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan iritan, terbatas pada tempat kontak. Kulit terasa pedih, panas, rasa terbakar, kelainan yang terlihat berupa eritema edema, bula, mungkin juga nekrosis. Pinggir kelainan kulit berbatas tegas dan pada umumnya asimetris.1
DKI akut lambat
Gambaran klinis dan gejala sama dengan DKI akut, tetapi baru muncul 8 sampai 24 jam atau lebih setelah kontak. Bahan iritan yang dapat menyebabkan DKI akut lambat misalnya pdofilin, antralin, tretinoin, etilen oksida, benzalkonium klorida, asam hidrofluorat. Contohnya ialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga yang terbang pada malam hari (dermatitis venenata): penderita baru merasa pedih esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sore harinya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.1
DKI kumulatif
Jenis dermatitis kontak ini paling sering terjadi; nama lain ialah DKI kronis. Penyebabnya ialah kontak berulang-ulang dengan iritan lemah (factor fisis, misalnya gesekan, trauma mikro, kelembapan rendah, panas atau dingin; juga bahan misalnya deterjen, sabun, pelarut, tanah, bahkan juga air). DKI kumulatif mungkin terjadi karena kerjasama berbagai factor. Bisa jadi suatu bahan secara sendiri tidak cukup kuat menyebabkan dermatitis iritan, tetapi baru mampu bila bergabung dengan factor lain. Kelainan baru nyata setelah kontak berminggu-minggu atau bulan, bahkan bisa bertahun-tahun kemudian, sehingga waktu dan rentetan kontak merupakan factor penting.1
Gejala klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hyperkeratosis) dan likenifikasi, difus. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka iris (fisur), misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang mengalami kontak terus-menerus dengan deterjen. Keluhan penderita umumnya rasa gatal atau nyeri karena kulit retak (fisur). Ada kalanya kelainan hanya berupa kulit kering atau skuama tanpa eritema, sehingga diabaikan oleh penderita. Setelah dirasakan mengganggu, baru mendapat perhatian.1
DKI kumulatif sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih banyak ditemukan di tangan dibandingkan dengan di bagian lain tubuh. Contoh pekerjaan yang beresiko tinggi untuk DKI kumulatif yaitu tukang cuci, kuli bangunan, montir bengkel, juru masak, tukang kebun, penata rambut.1
Reaksi iritan
Reaksi iritan merupakan dermatitis iritan subklinis pada seseorang yang terpajan dengan pekerjaan basah, misalnya piñata rambut dan pekerja logam dalam beberapa bulan pertama pelatihan. Kelainan kulit monomorf dapat berupa skuama, eritema, vesikel, pustule dan erosi. Umumnya dapat sembuh sendiri, menimbulkan penebalan kulit (skin hardening), kadang dapat berlanjut menjadi DKI kumulatif.1
DKI traumatic
Kelainan kulit berkembang lambat setelah trauma panas atau laserasi. Gejala seperti dermatitis numularis, penyembuhan lambat, paling cepat 6 minggu. Paling sering terjadi di tangan.1
DKI noneritematosa
DKI noneritemotosa merupakan bentuk subklinis DKI ditandai perubahan fungsi sawar stratum korneum tanpa disertai kelainan klinis.1
DKI subyektif
Juga disebut DKI sensori; kelainan kulit tidak terlihat, namun penderita merasa seperti tersengat (pedih) atau terbakar (panas) setelah kontak dengan bahan kimia tertentu, misalnya asam laktat.1
HISTOPATOLOGIK
Gambaran histopatologik DKI tidak karateristik. Pada DKI akut (oleh iritan primer) dalam dermis terjadi vasodilatasi dan sebukan sel mononuclear di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas. Eksositosis di epidermis diikuti spongiosis dan edema intrasel dan akhirnya terjadi nekrosis epidermal. Pada keadaan berat kerusakan epidermis dapat menimbulkan vesikel atau bula. Di dalam vesikel atau bula ditemukan limfosit dan neutrofil.1
DIAGNOSIS
Diagnosis DKI didasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis. DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga pada penderita pada umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbulnya lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga adakalanya sulit dibedakan dengan dermatitis kontak alergik. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1
PENGOBATAN
Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan, baik yang bersifat mekanik, fisis maupun kimiawi, serta menyingkirkan factor yang memperberat. Bila hal ini dapat dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka DKI tersebut akan sembuh dengan sendirinya tanpa obat topical, mungkin cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.
Apabila diperlukan, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topical, misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan yang kronis dapat diawali dengan kortikosteroid yang lebih kuat. Pemakaian alat pelindung diri yang adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan, sebagai salah satu upaya pencegahan.1
PROGNOSIS
Bila bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan sempurna, maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis yang penyebabnya multifactor, juga pada penderita atopi.1
MELASMA
DEFINISI
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu.1
SINONIM
Kloasma
EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENS
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis. Melasma terutama dijumpai pada wanita, meskipun didapat pula pada pria (10%). Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah 24 : 1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30 – 44 tahun. Kelainan ini dapat mengenai wanita hamil, wanita pemakai pil kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat dan lain-lain.1
ETIOLOGI
Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Factor kausatif yang dianggap berperan pada pathogenesis melasma adalah:
1. Sinar ultra violet: spectrum sinar matahari merusak gugus sulfihidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultraviolet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis.
2. Hormone: misalnya estrogen, progesterone dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trisemester ke 3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
3. Obat: misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.
4. Genetic: dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20 – 70%
5. Ras: melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap
6. Kosmetika: pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.
7. Idiopatik1
KLASIFIKASI
Terdapat beberapa jenis melasma ditinjau dari gambaran khas, pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan dengan sinar Wood. Melasma dapat dibedakan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan dengan sinar Wood.1
Berdasarkan Gambaran Klinis1
1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah hidung serta dagu (63%)
2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%)
3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)
Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar Wood
1. Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar Wood dibandingkan dengan sinar biasa
2. Tipe dermal, dengan sinar Wood tak tampak warna kontras disbanding dengan sinar biasa.
3. Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas lainnya tidak jelas
4. Tipe sukar dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat. Perbedaan tipe-tipe ini sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih sulit diobati dibanding dengan tipe epidermal
Berdasarkan pemeriksaan histopatologis
1. Melasma tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum
2. Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag bermelanin disekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat focus-fokus infiltrate.
PATOGENESIS
Masih banyak yang belum diketahui. Banyak factor yang menyangkut proses ini, antara lain:1
a. Peningkatan produksi melanosom karena hormone maupun sinar ultraviolet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen
b. Penghambatan dalam Malphigian cell turn over, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.
GEJALA KLINIS
Lesi melasma berupa macula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, sering pada pipi dan hidung yan gdisebut pola malar. Pola mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis dan bibir atas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal.1
PEMBANTU DIAGNOSIS
a. Pemeriksaan Histopatologik
Terdapat 2 tipe hipermelanosis:
1. Tipe epidermal: melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adlaah melanosit, sel-sel lapisan basal basal dan suprabasal juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.
2. Tipe dermal: terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas terdapat focus-fokus infiltrate.
b. Pemeriksaan mikroskop electron
Gambaran ultrasruktur melanosit dalam lapisan basal member kesan aktivitas melanosit meningkat.
c. Pemeriksaan dengan sinar Wood
1. Tipe epidermal: warna lesi tampak lebih kontras
2. Tipe dermal: warna lesi tidak bertambah kontras
3. Tipe campuran: lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak
4. Tipe tidak jelas: dengan sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.1
DIAGNOSIS
Diagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologis hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.1
PENATALAKSANAAN
Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama, control yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dengan dokter diperlukan. Kebanyakan penderita datang untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronis residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan kausal, maka penting dicari etiologinya.1
Pencegahan
a. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Penderita harus menghindari pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00 – 15.00. Sebaiknya jika keluar rumah menggunakan paying atau topi yang lebar. Melindungi kulit dengan memakai tabir surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya setiap hari pengobatan sulit berhasil. Pemakaian tabir surya dianjurkan 30 menit sebelum terkena pajanan sinar matahari.
Ada 2 macam tabir surya yang dikenal, yaitu: tabir surya fisis dan tabir surya kimiawi. Tabir surya fisis adalah bahan yang dapat memantulkan/ menghamburkan ultraviolet, misalnya: titanium dioksida, seng oksida, kaolin ; sedang tabir surya kimiawi adalah bahan yang menyerap ultraviolet, ada 2 jenis yaitu:
- Yang mengandung PABA (Para Amino Benzoic Acid) atau derivatnya, misalnya octal PABA
- Yang tidak mengandung PABA (non PABA), misalnya: bensofenon, sinamat, salisilat dan antranilat.
b. Menghilangkan factor yang merupakan penyebab melasma, misalnya menghentikan pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan pemakaian kosmetika berwarna atau mengandung parfum, mencegah obat contohnya hidantoin, sitostatika, obat antimalaria dan minosiklin.
Pengobatan
1. Pengobatan topical
a. Hidrokinon
Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2 – 5%. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6 – 8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan.
b. Asam retinoat (retinoic acid/ tretinon)
Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi dan fotosensitasi.
c. Asam azeleat (Azeleic acid)
Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal.
2. Pengobatan sistemik
a. Asam askorbat/ vitamin C
Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon menjadi DOPA
b. Glutation
Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfihdril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase.
3. Tindakan khusus
a. Pengelupasan kimiawi
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50 – 70% selama 4 – 6 menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6x. sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari.
b. Bedah laser
Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switched Ruby dan laser Argon, namun kekambuhan dapat terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, A et al. Dermatitis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2008. Hal: 130 – 133
2. Contact Dermatitis. 2009. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Contactdermatitis
3. Contact Dermatitis. 2009. Available at http://www.mdguidelines.com/contact-dermatitis
No comments:
Post a Comment