BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang Masalah
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan yang letaknya berada paling dekat ditengah-tengah masyarakat dan mudah dijangkau dibandingkan dengan unit pelayanan kesehatan lainya (Rumah Sakit Swasta maupun Negeri). Fungsi PUSKESMAS adalah mengembangkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh seiring dengan misinya. Pelayanan kesehatan tersebut harus bersifat menyeluruh atau yang disebut dengan Comprehensive Health Care Service yang meliputi aspek promotive, preventif, curative, dan rehabilitatif. Prioritas yang harus dikembangkan oleh PUSKESMAS harus diarahkan ke bentuk pelayanan kesehatan dasar (basic health care services) yang lebih mengedepankan upaya promosi dan pencegahan (public health service).
Seiring dengan semangat otonomi daerah, maka PUSKESMAS dituntut untuk mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanannya yang akan dilaksanakan. Tetapi pembiayaannya tetap didukung oleh pemerintah. Sebagai organisasi pelayanan mandiri, kewenangan yang dimiliki Puskesmas juga meliputi : kewenangan merencanakan kegiatan sesuai masalah kesehatan di wilayahnya, kewenangan menentukan kegiatan yang termasuk public goods atau private goods serta kewenangan menentukan target kegiatan sesuai kondisi geografi Puskesmas. Jumlah kegiatan pokok Puskesmas diserahkan pada tiap Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan sumber daya yang dimiliki, namun Puskesmas tetap melaksanakan kegiatan pelayanan dasar yang menjadi kesepakatan nasional.1
Fungsi puskesmas menurut keputusan menteri kesehatan republik Indonesia No.128/MENKES/SK/II/2004, adalah sebagai pusat penggerakan pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan kesehatan, serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas Wirobrajan adalah unit pelaksanaan teknis dinas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan, yang dimaksud unit pelaksanaan Teknis Dinas Kesehatan adalah yang melaksanakan tugas teknis operasional di wilayah kerja Puskesmas sebagai unit pelaksana tingkat pertama pembangunan kesehatan di indonesia.2
Di kecamatan Wirobrajan terdapat satu Puskesmas yaitu Puskesmas Wirobrajan dengan Puskesmas Pembantu Tegalmulyo. Puskesmas Wirobrajan terletak di kota Yogyakarta dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :
Sebelah utara : Kecamatan Tegalrejo
Sebelah Timur : Kecamatan Ngampilan dan Mantrijeron
Sebelah Selatan : Kecamatan Kasihan Kabupaten Bantul
Sebelah Barat : Kecamatan Kasihan Kabupaten Bantul
Luas Wilayah Kecamatan Wirobrajan 1,78 km2 dengan pembagian kelurahan menjadi 3 kelurahan terdiri dari :
1. Kelurahan Pakuncen : 56 RT, 12 RW
2. Kelurahan Wirobrajan : 58 RT, 12 RW
3. Kelurahan Patangpuluhan : 51 RT, 10 RW
Jumlah penduduk Kecamatan Wirobrajan 28.962 jiwa dengan perincian penduduk laki-laki 14.542 jiwa dan penduduk 14.420 jiwa. Sasaran kesehatan wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan (mengacu pada indikator indonesia sehat 2010 dan SPM) diantaranya yaitu :
1. Derajat kesehatan
2. Keadaan lingkungan
3. Perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pelayanan kesehatan
5. Perbaikan Gizi Masyarakat
Puskesmas wirobrajan belum dilengkapi fasilitas rawat inap, namun sudah terdapat fasilitas ambulans dan UGD yang setiap saat dapat digunakan. Kegiatan pelayanan umum meliputi balai pengobatan umum (BPU), balai pengobatan gigi (BPG), BKIA/KB, unit farmasi, unit puskesmas keliling, UKS, konseling gizi, kesehatan lingkungan,promosi kesehatan, dan poli lansia.2
Hipertensi di negara-negara industri merupakan salah satu masalah kesehatan utama, di Indonesia hipertensi juga merupakan masalah kesehatan yang perlu diperhatikan oleh dokter yang bekerja pada pelayanan kesehatan primer karena angka prevalensinya yang tinggi dan akibat jangka panjang yang ditimbulkanya. Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain.
Hipertensi primer meliputi kurang lebih 90% dari seluruh pasien hipertensi dan 10% lainnya disebabkan oleh hipertensi sekunder. Sekitar 50% dari golongan hipertensi sekunder dapat diketahui penyebabnya dan dari golongan ini hanya beberapa persen yang dapat diperbaiki kelainannya.3
Prevalensi dan Determinan Hipertensi di Pulau Jawa pada tahun 2004 menunjukkan prevalensi hipertensi di Pulau Jawa 41,9%, dengan kisaran di masing-masing provinsi 36,6%-47,7%. Prevalensi di perkotaan 39,9% (37,0%-45,8%) dan di perdesaan 44,1% (36,2%-51,7%).4
Praktek dokter keluarga ialah praktek kedokteran dalam pelayanan primer atau kontak pertama yang dijalankan secara paripurna atau komprehensif. Pelayanan yang diberikan harus meliputi pelayanan promosi kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).
Tujuan yang ingin dicapai dalam pelayanan kedokteran keluarga adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan bagi individu dan keluarga serta masyarakat yang bermutu namun terkendali biayanya, yang tercermin dalam tata laksana pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter keluarga.5
Peran dokter keluarga antara lain adalah aplikasi ilmu kedokteran klinik dan ilmu perilaku, dilengkapi ilmu kedokteran mutakhir, memantapkan pelayanan kesehatan primer dan sistem rujukan, pengendali biaya dan mengembalikan pelayanan kesehatan yang rasional dan manusiawi.
Dalam melakukan pelayanannya, dokter keluarga berasaskan paripurna (comprehensive), terpadu (integrated), menyeluruh (holistic) dan berkesinambungan (sustainable).
Berikut rekapitulasi 10 besar kunjungan pasien ke Puskesmas (Puskesmas Wirobrajan):
1. Infeksi saluran pernafasan bagian atas (J06) dengan jumlah kunjungan 3278.
2. Hipertensi sekunder (I15) berjumlah 854 kunjungan.
3. Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04) dengan jumlah kunjungan sebanyak 762.
4. Diabetes Mellitus tipe II (E11) berjumlah 760 kunjungan.
5. Hipertensi primer (I10) dengan jumlah kunjungan sebanyak 735.
6. Nyeri kepala (R51) berjumlah 637 kunjungan.
7. Demam yang tidak diketahui sebabnya (R50) dengan jumlah kunjungan 549.
8. Gastritis (K29) berjumlah 503 kunjungan.
9. Arthritis (M13) dengan jumlah kunjungan sebanyak 449.
10. Gangguan lain pada jaringan otot (M62) berjumlah 429 kunjungan.
Dari data kunjungan pasien di Puskesmas Wirobrajan periode 2008, infeksi saluran pernapasan ternyata menempati urutan teratas, hal ini sangat dimungkinkan mengingat indonesia termasuk negara tropis dan Yogyakarta (khususnya wilayah kerja Puskesmas Wirobrajan) termasuk dalam wilayah dengan kelembaban yang rendah.
I.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan di atas, maka masalah yang dapat dirumuskan adalah :
1. Faktor resiko apa saja yang ditemukan pada pasien
2. Evaluasi terapi dalam rangka pengobatan hipertensi
3. Bagaimana fungsi-fungsi keluarga menurut ilmu kedokteran keluarga ditinjau dari aspek fungsi biologis, fungsi afektif, fungsi sosial, fungsi penguasaan masalah, dan fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan.
4. Mengetahui intervensi apa yang dapat dilakukan untuk menanganinya.
I.3 Tujuan Penulisan
1. Penulisan laporan kasus kepaniteraan klinik ilmu kedokteran keluarga ini bertujuan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian ilmu kedokteran keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Mengetahui dan memahami tentang penyakit hipertensi dan penyebabnya serta menerapkan prinsip-prinsip pelayanan kedokteran secara komprehensif dan holistik dan peran aktif dari pasien dan keluarga.
I.4 Manfaat Penulisan
I.4.1 Manfaat untuk puskesmas
Sebagai sarana untuk kerjasama yang saling menguntungkan untuk dapat meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dan mendapatkan umpan balik dari hasil evaluasi koasisten dalam rangka mengoptimalkan peran. puskesmas.
I.4.2 Manfaat untuk mahasiswa
Manfaat untuk mahasiswa sebagai sarana untuk menimba ilmu, keterampilan dan pengalaman dalam upaya pelayanan kesehatan dasar dengan segala bentuk keterbatasannya sehingga mahasiswa mengetahui serta memahami kegiatan-kegiatan puskesmas baik dalam segi pelayanan, manajemen, administratif dan karakter perilaku masyarakat dalam pandangannya terhadap kesehatan khususnya dalam bidang ilmu kedokteran keluarga.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I1.1. Definisi.
Hipertensi adalah jika tekanan darah systole ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastole ≥ 90 mmHg (JNC VII, 2003). Sedangkan menurut WHO tahun 1999, hipertensi adalah tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mm Hg sistolik dan atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak menggunakan anti hipertensi.6
I1.2. Etiologi.
Berdasarkan etiologinya, hipertensi dibagi menjadi dua macam yaitu :7
1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, atau disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat pada sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya antara lain faktor genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem rennin-angiostensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang menyebabkan meningkatnya resiko seperti obesitas, alkohol, merokok serta polisitemia.
2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat pada sekitar 5 % kasus. Penyebabnya spesifik diketahui, seperti penggunaan esterogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer dan sindroma cushing, feokromositomia, koartasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.
I1.3. Klasifikasi.
Klasifikasi tekanan darah pada usia ≥ 18 tahun menurut Joint National comitte (JNC VII, 2003):
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Stadium I 140-159 90-99
Stadium II ≥ 160 ≥ 100
Klasifikasi lain yang sering digunakan, dengan memasukkan tekanan arteri sistolik dan diastolik yaitu klasifikasi menurut WHO.
Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah tinggi (menurut WHO):
Sistolik Diastolik
Normal
Borderline
Hipertensi definitif
Hipertensi ringan 140 mmHg
140-159 mmHg
160 mmHg
160-179 mmHg 90 mmHg
90-94 mmHg
95 mmHg
95-140 mmHg
Bentuk-bentuk hipertensi adalah:
1. Hipertensi diastol (diastol hypertension)
2. Hipertensi campuran (sistolik dan diastolik yang meninggi)
3. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension)
Hipertensi diastolik sangat jarang dan hanya terlihat pada peninggian yang ringan dari tekanan diastol, misalnya 120/100 mmHg. Ini biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.8
II.4. Patofisiologi
Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh faktor genetik maupun faktor lingkungan. Sekitar 95% kasus hipertensi adalah merupakan hipertensi esensial yang tidak diketahui sebabnya. Pada beberapa individu, hipertensi dapat terjadi dengan adanya satu faktor lingkungan ditambah faktor predisposisi genetik, sedang pada individu yang lain membutuhkan akumulasi pengaruh beberapa faktor lingkungan. Tekanan darah merupakan perkalian antara curah jantung dan resistensi perifer, sehingga semua faktor yang mempengaruhi curah jantung dan resistensi perifer dapat meningkatkan tekanan darah. Berbagai keadaan seperti asupan garam yang berlebih, retensi sodium oleh ginjal, jumlah nefron yang kurang dan faktor yang berasal dari endotel berperan terhadap terjadinya hipertensi begitu juga aktivitas saraf yang berlebihan, sistem vaskuler serta sistem renin-angiotensin.9
II.5. Diagnosis dan Komplikasi
Evaluasi pasien hipertensi mempunyai tiga tujuan : (1) mengidentifikasi penyebab hipertensi; (2) menilai adanya kerusakan organ target dan penyakit kardiovaskuler, beratnya penyakit, serta respon terhadapa pengobatan; (3) mengidentifikasi adanya faktor resiko kardiovaskuler yang lain atau penyakit penyerta, yang ikut menentukan prognosis dan menentukan panduan pengobatan.
Pada anamnesis, didapatkan keluhan pasien yang dapat berupa: sakit kepala bagian belakang (tengkuk) pada waktu bangun tidur pagi hari, mungkin adanya parestesi ekstermitas, riwayat pasien sendiri jika pernah mendapatkan pengobatan hipertensi oleh dokter maupun adanya riwayat keluarga. Dan gejala lain yang terkait dengan komplikasi hipertensi yakni : tanda kerusakan organ sasaran, otak (HT encepalopati/ stroke0, mata (HT retinopati), jantung dan pembuluh darah (penyakit jantung hipertensi), ginjal (HT nefropati). Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan : tekanan darah yang meningkat, terdapat tanda-tanda komplikasi, maupun tanda-tanda kelainan neurologik. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, yaitu : pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum melakukan terapi bertujuan untuk menentukan ada tidaknya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah, foto Thorak dan EKG. Sebagai tambahan dilakukan pemeriksaan klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL dan ekokardiografi.10
I1.6. Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan atau pengobatan hipertensi meliputi terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi non farmakologi antara lain dengan mengubah pola hidup antara lain dengan mengurangi asupan garam, alkohol, rokok, menurunkan berat badan, melakukan olah raga secara teratur, mengendalikan stress, emosi dan lebih tawakal. Dan terapi farmakologik ditentukan oleh jenis hipertensi berdasarkan faktor resiko.9
Penatalaksanaan berdasarkan klasifikasi resiko :
Tekanan Darah Kelompok Resiko A Kelompok Resiko B Kelompok Resiko C
130-139/85-89 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat
140-159/90-99 Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat
>160/>100 Dengan obat Dengan obat Dengan obat
Terapi farmakologi, sasaran terapinya adalah TD < 140/90 mmHg (jika tanpa DM atau penyakit jantung, dan untuk pemilihan obat didasarkan pada gejala klinis
Petunjuk pemilihan obat anti hipertensi
No Golongan OAH Indikasi utama Indikasi lain Kontraindikasi Kontraindikasi aktif
1. Diuretik Gagal jantung Manula
Hipertensi sistolik Diabetes Gout Dislipidemia laki-laki seksual aktif
2. Beta-bloker Angina pektoris post infark miokard takikardi Gagal jantung hamil diabetes Asterna dan PPON heart block (AV Block 2 atau 3) Dislipidemia atlet dan orang yang aktif oleh raga.
3. ACE-Inhibitor Gagal jantung difungsi LV Post infark
miokard nefropati diabetik Hamil hiperkalemia stenosis
a. Renalis bilateral
4. Ca-antagonis Angina pektoris
Hipertensi sistolik Penyakit pembuluh darah tepi Heart Block (AV Block 2 atau 3 dengan verapami 1 atau diltiazem) Gagal jantung kongesti
5. Alfa Blocker Hipertropi prostat Hipotensiortostatik
6. Antegonis A II Batuk pada ACE Inhibitor Gagal jantung Hamil stenosis
a. renalis bilateral hiperkalemia.
ALGORITMA PENATALAKSANAAN PENDERITA HIPERTENSI
Mulai atau lanjutkan perubahan kebiasaan hidup
TD <140/90 mmHg tidak tercapai untuk pasien
Dengan diabetes mellitus atau gangguan ginjal
Terdapat perbedaan nilai
Pilihan obat
o Hipertensi tanpa komplikasi : Diuretik, Beta bloker
o Indikasi tertentu : Inhibitor ACE, penghambat reseptor, Angiostensin II, alfa bloker, beta bloker, antagonis Ca, diuretic
o Indikasi yang sesuai : (1)diabetes mellitus type 1 dengan proteinuria : inhibitor ACE (2) Gagal jantung : inhibitor ACE, diuretic (3) Hipertensi sistolik terisolasi : diuretic, antagonis Ca, dihidropiridin kerja lama (4) Infark miokard : beta bloker (non-ISA), inhibitor ACE (dengan disfungsi sistolik)
Tekanan darah yang dituju tidak tercapai
BAB III
LAPORAN KASUS
III.1 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Nama KK : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pamularsih No. 14, Patangpuluhan RW. 01 Wirobrajan
Pekerjaan : Pensiun PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
No. Rekam Medis : 03012900
No. ASKES : 0000032023697
Tgl kunjungan puskesmas : 07 Jnuari 2009
Tgl kunjungan I : 08 Jnuari 2009
Tgl kunjungan II : 09 Jnuari 2009
III.2. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Kepala pusing
B. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kepala pusing dan tengkuk terasa pegal sejak 3 hari yang lalu. Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat. Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan kaku pada leher dan bahu.
Rasa pusing dan nyeri kepala tidak diikuti dengan keluhan mata berkunang-kunang, telinga tidak berdengung, pasien tidak mengeluarkan darah dari hidungnya. Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya. Pasien tidak ada keluhan mual, tidak muntah, nafsu makan tidak ada masalah, tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan hewani, bila istri pasien masak kadang sayurnya asin, pasien tidak merokok, dan pasien berolahraga seminggu 2-3 kali.
Pasien merasa sering melihat hal-hal ghaib seperti jin waktu malam, dan akhirnya pasien mengaku susah tidur.
Pasien mengaku sebelumnya sering kontrol di Puskesmas Wirobrajan dan tekanan darahnya berkisar 140/90 mmHg.
C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat hipertensi : dibenarkan, sudah 10 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat penyakit diabetes : disangkal
Riwayat Epistaksis : disangkal
D. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat hipertensi : dibenarkan, ayah pasien menderita hipertensi
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat penyakit diabetes : disangkal
III.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD :190/100 mmHg
RR : 24 x/menit, teratur
Nadi : 84 x/menit, teratur
Suhu : 36,2 0C ( axila )
Status Gizi :
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 57 kg
BMI = BB (kg) = 57 = 20,2 kg/m2
(TB)2 m (1,68)¬2
BB kurang : < 18,5
BB normal : 18,5 – 24,9
BB lebih : 25 – 38,9
Status Generalis:
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : mesocephal, simetris
- Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam
- Nyeri tekan : tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
4. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
5. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemi
6. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat
7. Pemeriksaan thorak
Pulmo
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak terdapat retraksi intercostalis
Palpasi : tidak terdapat ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak kuat angkat
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC VI 2 cm ke medial dari LAA kiri, iktus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung Kiri atas : SIC II LPS kiri
Kanan atas : SIC II LPS kanan
Kiri bawah : SIC IV LMC kiri
Kanan bawah : SIC IV LPS kanan
Auskultasi : S1> S2, reguler, bising tak ada.
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : data
Auskultasi : peristaltik usus normal
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba
Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-), NKCV (-)
9. Pemeriksaan ektremitas
Reflek biceps +/+
Reflex triceps+/+
Reflek achiles +/+
Reflek patella +/+
Udem -/-
III. 4. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Urinalisa
Kimia darah
Rontgen thorax
EKG
III. 5. DIAGNOSA
Hipertensi grade II (berdasatkan JNC VII).
III.6. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
- Bisoprolol Fumarat 5 mg 1 x 1
- Grahabion 1 x 1
- Hytrin 1 mg 1 x 1
Non farmakologis
- Diit rendah garam I (200-400 mg Na),
Eks:
Pagi:
Beras : 70 grm ( 1 gelas)
Telur : 50 grm (1 butir)
Sayuran : 50 grm (1/2 gelas)
Minyak : 5 grm (1/2 sdm)
Gula pasir : 10 grm (1 sdm)
Pukul 10.00:
Kacang hijau : 25 grm (2 ½ sdm)
Gula pasir : 15 grm (1 ½ sdm)
Siang dan sore:
Beras : 140 grm ( 2 gelas)
Daging : 50 grm (1 potong )
Tempe : 50 grm (2 potong sedang)
Sayuran : 75 grm (3/4 gls)
Buah : 75 grm (1 bh pisang sedang)
Minyak : 10 grm (1 sdm)
ex: sumber hidrat arang (beras, kentang, singkong, makanan yang diolah dari bahan makanan yang diatas tanpa garam dapur), Sumber protein hewani (daging dan ikan maksimun 100g sehari, telur maksimun 1 butir sehari, susu maksimun 200g sehari) , sumber protein nabati (semua kacang-kacangan dan hasilnya yang diolah tanpa garam). Sayuran, buah-buahan, lemak (minyak, margarin tanpa garam, mentega tanpa garam).
- Program latihan terencana (aktivitas/olah raga)
- Pengendalian stressor-streesor psikososial.
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
IV.1 ANALISIS KASUS
Dari anamnesis penderita didapatkan keluhan sakit kepala serta rasa kaku pada tengkuk yang kumat-kumatan, dan dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah penderita 190/100 mmHg, berdasar JNC VII masuk dalam kategori hipertensi stage II.
Dari beberapa masalah yang ada gaya hidup dapat menjadi pemicu utama dalam hipertensi penderita. Karena penderita tidak memiliki pola makan khusus ( pola makan rendah garam), diet penderita tergantung dari kesediaan makanan yang ada dirumah. Selain itu dari riwayat penyakit keluarga ayah pasien juga menderita hipertensi.
Penderita ini, menderita hipertensi stage II. Dalam penatalaksanaannya, dilakukan pendekatan sesuai dengan teori Bloom, yang memandang status kesehatan seseorang karena dipengaruhi faktor-faktor seperti genetik, lingkungan, tingkah laku dan fasilitas pelayanan kesehatan. Dari anamnesis yang dilakukan, ternyata terdapat faktor genetik yang jelas. Pendekatan yang dilakukan adalah penatalaksanaan dengan modifikasi gaya hidup, disamping diperlukan penatalaksanaan obat-obatan. Modifikasi gaya hidup bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang bisa terjadi. Sedangkan untuk anggota keluarga lainnya juga disarankan untuk melakukan gaya hidup yang sehat, sehingga kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga lainnya dapat dihindari ataupun dihambat. Selain itu pasien ini sudah berkunjung rutin ke puskesmas dan memantau tensinya, sehingga dapat dinilai kesadaran pasien untuk sembuh dan kesehatannya sangatlah besar.
IV.2 ANALISIS KUNJUNGAN RUMAH
IV.2.1 Kondisi pasien
Kunjungan rumah pasien pertama dilakukan pada tanggal 7 Januari 2009. Keluhan pasien saat kunjungan rumah pertama sudah berkurang dibandingkan dengan keadaan pasien saat diperiksakan ke puskesmas. Rasa pusing dan nyeri tengkuk dirasakan mulai berkurang. Pada saat kunjungan pasien baru selesai mandi sore setelah sholat ashar. Dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg. Penurunan tekanan darah ini kemungkinan disebabkan pasien telah mengkonsumsi obat yang diberikan dokter dan keadaan pasien sedang dalam keadaan tenang.
Pasien mengatakan kalau dirinya merasa lebih tenang dan dapat tidur setelah mengkonsumsi obat dari dokter jiwa RSUD Wirosaban. Sebelumnya pasien mengaku sering memendam masalah, pasien jarang berkomunikasi dengan istri dengan alasan istri suka menyalahkan dirinya. Pasien sedang mencoba nasehat dokter jiwa RSUD Wirosaban untuk tidak terlalu memikirkan hal-hal aneh yang dilihatnya.
Pada saat kunjungan rumah kedua, pasien mengatakan kepala sudah tidak pusing dan sudah tidak pegal lehernya, dan hasil tekanan darahnya 150/90 mmHg.
IV.2.2 Pekerjaan
Pekerjaan pasien sebagai pensiunan PNS (guru SMKN 4).
IV.2.3 Keadaan Rumah
a. Letak / lokasi: rumah terletak di Jalan Pamularsih No. 14, Patangpuluhan RW. 01, Wirobrajan, jarak antara satu rumah dengan rumah yang lainnya berdekatan dengan lebar gang 2 meter.
b. Bentuk rumah: bentuk bangunan rumah tidak bertingkat, bangunan bersifat permanen, dinding tembok dari semen, lantai rumah dari keramik, atap rumah dari genteng, status kepemilikan rumah atas nama pasien sendiri.
c. Luas: luas tanah ±10 x 15 m , luas bangunan 10x12 m. Rumah pasien memiliki halaman depan, sedangkan halaman belakang dimanfaatkan untuk tempat jemuran.
d. Lantai rumah: lantai rumah dari keramik dan tidak lembab.
e. Ruang rumah: ruang rumah yang ditempati pasien terdapat 10 ruangan, berupa 1 ruang tamu dengan ukuran 4x3 m2, 4 ruang kamar dengan ukuran 3x3 m2, ruang makan berukuran 3x4 m2, ruang keluarga dengan ukuran 3x4 m2, dapur yang berukuran 3x3 m2 dan 2 kamar mandi yang masing-masing berukuran 2x1,5 m2.
f. Ventilasi : luas rumah 150 m2 (15x9) yang dihuni oleh 7 orang sehingga rata-rata 21 m2/orang. Terdapat jendela 6 buah dengan ventilasi di atas jendela. Cahaya yang masuk ke rumah dirasakan cukup.
g. Sanitasi dasar:
- Sumber air: berasal dari sumur dengan pompa listrik dari pemerintah (sumur umum) dengan kedalaman 8 meter, sumur ditutupi dengan semen yang 20 cm lebih tinggi dari permukaan tanah disekitarnya, pinggir sumur tidak berlumut, tampak bersih, jerambah tampak bersih, tidak retak-retak.
- Jamban: masing-masing kamar mandi terdapat jamban, 1 jongkok dan 1 duduk. Kesan WC bersih dan terawat.
- SPAL: air limbah dialirkan melalui gorong-gorong yang ada di dalam tanah langsung menuju ke penampungan air limbah.
- Peresapan: peresapan terletak di halaman rumah pasien. Jarak antara peresapan dengan sumur lebih dari 10 meter.
- Tempat sampah: terdapat tempat sampah di dapur yang ditutup dan tidak bocor sehingga sampah tidak berceceran.
h. Pemanfaatan halaman: halaman rumah pasien dimanfaatkan dengan menanami pohon yang rindang sehingga ketika berada di teras suasana menjadi sejuk.
i. Kandang: di rumah pasien tidak terdapat kandang binatang.
IV.3. ANALISIS KEDOKTERAN KELUARGA.
IV.3.1. Nilai Apgar Keluarga.
Adalah suatu penentu sehat-tidaknya suatu keluarga yang dikembangkan oleh Rosan, Guyman dan Leyton, dengan menilai 5 fungsi pokok keluarga, antara lain :
1. Adaptasi (adaptation).
Penilaian : dari tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang dibutuhkan.
2. Kemitraan (patnership).
Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap komunikasi dalam mengambil keputusan dan menyelesaikan masalah.
3. Pertumbuhan (growth).
Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang diberikan keluarga dalam mematangkan pertumbuhan dan kedewasaan semua anggota keluarga.
4. Kasih Sayang (affection).
Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih saying serta interaksi emosional yang berlangsung.
5. Kebersamaan (resolve).
Penilaian : tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebersamaan dalam membagi waktu, kekayaan dan ruang atas keluarga.
Diketahui terdapat faktor genetik yang melatarbelakangi terjadinya hipertensi pada penderita.
KRITERIA PERTANYAAN Hampir selalu
(2) Kadang – kadang (1) Hampir tidak pernah (0)
Adaptasi Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya √
Kemitraan Saya puas dengan keluarga saya Karena dapat membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi √
Pertumbuhan Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki √
Kasih sayang Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan keluarga saya √
Kebersamaan Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan √
TOTAL 6
Skoring : Hampir selalu=2 , kadang-kadang=1 , hampir tidak pernah=0
Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit
Dari tabel APGAR keluarga diatas total nilai skoringnya adalah 2, ini menunjukan fungsi kemitraan keluarga kurang sehat.
IV.3.2.FAMILY SCREEM
Aspek Sumber daya Patologi
Sosial Pasien dapat hidup bermasyarakat dengan baik.
Kultural Pasien percaya denga hal-hal berbau klenik, jin-jin dan tenaga dalam.
Religius Pasien tidak pernah meninggalkan sholat 5 waktu, pasien juga sering ikut pengajian dan bimbingan agama dengan ustad di masjid.
Ekonomi Pasien merasa kebutuhan ekonomi dipenuhi dari dana pasien
Pendidikan Tingkat pendidikan paling tinggi pasien adalah sarjana pendidikan
Kesehatan Pasien menggunakan pelayanan kesehatan dari Puskesmas, dan mempunyai ASKES.
IV.3.3. GENOGRAM
Keluarga Bapak Soepardiman
Tanggal pembuatan : 8 Januari 2009
Keterangan :
= meninggal
= pasien
= laki-laki
= perempuan
= Tinggal dalam satu rumah
IV.3.4. KARAKTERISTIK DAN DEMOGRAFI KELUARGA
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Nama Kedudukan dlm keluarga L/P
Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien KDK Ket
Soepardiman KK L 72 th SPG Pensiun PNS Hipertensi -
Mulyani Istri P 68 th SMU Ibu Rumah Tangga - -
Hekal Anak ke-2 L 41 th SMA Pegawai - -
Ani Istri Anak ke-2 P 38 th SPG Guru - -
Risma Cucu P 14 th SMP Pelajar - -
Dimas Cucu L 12th SD Pelajar - -
Santi Cucu P 5 th TK Pelajar
IV.4. Identifikasi Fungsi Keluarga
A. Fungsi Biologik dan Reproduksi.
Pasien adalah seorang suami yang masih beristri dan merupakan anak ke-5 berusia 72 tahun dan mempunyai 3 orang anak hidup, 1 perempuan dan 2 laki-laki, dimana semua anak telah berkeluarga.
B. Fungsi Afektif/Psikologik
Hubungan penderita dengan anggota keluarga lainnya baik, akan tetapi komunikasi berjalan kurang baik. Pasien kurang terbuka dalam membicarakan masalahnya dengan anggota keluarga yang lain, karena pasien mengira bahwa anggota keluarga belum saatnya mengetahui masalahnya, dan apabila pasien mencoba berdiskusi dengan istri, maka istri hanya melemparkan kesalahan pada suami, akhirnya pasien lebih memilih diam dan menerima.
C. Fungsi Ekonomi.
Pasien mendapatkan dana pensiun setiap bulan yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari, sehingga fungsi ekonomi pasien cukup baik.
D. Fungsi Pendidikan.
Fungsi pendidikan dalam keluarga ini telah dilakukan dengan baik, dilihat dari anak penderita yang telah lulus SMA dan telah bekerja..
E. Fungsi Religius.
Fungsi religius dalam keluarga ini berjalan dengan baik, dilihat dari seluruh anggota keluarga telah menjalankan kegiatan peribadatan dan mengikuti acara pengajian di kampung dan lingkungan tempat ia tinggal.
F. Fungsi Sosial Budaya.
Fungsi social budaya keluarga ini telah dilakukan dengan baik. Akan tetapi pasien percaya dengan hal-hal yang berbau klenik dan mistis seperti jin dan ilmu tenaga dalam.
IV.5 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
A. Perilaku
1) Kebiasaan merokok
Pasien tidak merokok.
2) Persalinan
Saat istri melahirkan ketiga anaknya ditolong oleh bidan.
3) Asi Eksklusif
Istri pasien memberikan ASI kepada anak-anaknya sampai usia 6 bulan saja. Setelah usia 6 bulan anak-anak sudah memberikan makanan pendamping dan susu formula.
4) Immunisasi
Istri pasien mengaku rajin membawa ke Posyandu untuk diimunisasi dasar secara lengkap.
5) Balita ditimbang
Istri pasien mengaku rajin membawa anaknya ditimbang ke Posyandu.
6) Sarapan pagi
Keluarga mempunyai kebiasaan sarapan pagi sebelum beraktifitas, makanan yang dikonsumsi pagi hari seperti nasi, lauk dan sayur.
7) Buah & Sayur
Keluarga pasien mempunyai kebiasaan makan buah setelah makan. Sedangkan sayuran biasanya ada di setiap menu masakan yang dikonsumsi setiap hari.
8) Jaminan Kesehatan
Saat ini keluarga pasien mempunyai jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan PNS).
9) Cuci tangan
Keluarga pasien mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan, juga setelah BAB mencuci tangan menggunakan sabun.
10) Gosok gigi
Keluarga pasien mempunyai kebiasaan menggosok gigi pada saat mandi pagi dan sore serta malam hari sebelum tidur.
11) Olahraga
Pasien rutin melakukan jalan-jalan 1 minggu 2x.
B. Lingkungan :
12) Jamban
Kamar mandi berlatai keramik, terdapat jamban duduk dan jongkok pada kedua kamar mandi yang digunakan oleh seluruh anggota keluarga. Jarak antara sumber air dan peresapan > 10 meter.
13) Sumber air bersih
Jenis air yang digunakan untuk minum dan keperluan lainnya diperoleh dari air sumur dengan bantuan pompa air. Sumur ditutupi dengan semen yang 20 cm lebih tinggi dari permukaan tanah disekitarnya, pinggir sumur tidak berlumut, tampak bersih, jerambah tampak bersih, tidak retak-retak.
14) Tempat sampah
Terdapat tempat sampah di dapur yang ditutup dan tidak bocor sehingga sampah tidak berceceran.
15) SPAL
Air limbah dialirkan melalui selokan yang dibuat disekitar jerambah yang kemudian dialirkan ke saluran limbah.
16) Ventilasi
luas rumah 150 m2 (15x9) yang dihuni oleh 7 orang sehingga rata-rata 21 m2/orang. Terdapat jendela 6 buah dengan ventilasi di atas jendela. Cahaya yang masuk ke rumah dirasakan cukup.
17) Kepadatan
Rumah berukuran 15x9 meter2 dihuni oleh 7 jiwa, dengan rata-rata kepadatan 21m2/ jiwa. Normalnya kepadatan untuk sebuah rumah ideal adalah 8,5 m2/ jiwa sehingga kepadatan rumah ini termasuk ideal.
18) Lantai
Lantai rumah terbuat dari keramik dan tidak lembab.
Dari 18 indikasi yang ada tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), maka keluarga pasien termasuk dalam kategori Keluarga Sehat IV.
IV.6. TAHAPAN/SIKLUS KEHIDUPAN KELUARGA
Tahapan Siklus Kehidupan Tugas-tugas Perkembangan Implikasi pada Kesehatan
Phase of contraction, pada tahap ini satu per satu anak yang dimiliki, karena sudah dewasa, mulai meninggalkan keluarga. Dapat karena telah membentuk keluarga sendiri atau hidup mandiri secara terpisah. - Orang tua sudah tidak terlalu sibuk mencari nafkah.
- Anak-anak sudah tidak serumah, meskipun ada yang tinggal serumah tetapi telah memiliki kesibukan masing-masing. - Penyakit degeneratif.
- Keluarga pasien telah memiliki kesibukan masing-masing sehingga hubungan kemitraan antar anggota keluarga tidak terjalin dengan baik.
IV.7 IDENTIFIKASI PSP (PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU) TENTANG KESEHATAN DASAR DALAM KELUARGA
PSP keluarga tentang kesehatan dasar :
o Perencanaan reproduksi. Istri pasien sudah menopause, sehingga rencana reproduksi sudah tidak dapat dilakukan.
o Pencegahan penyakit. Penderita sadar bahwa dirinya menderita penyakit hipertensi dan gangguan tidur, sehingga pasien sering kontrol rutin bila gejala-gejala yang dirasakan belum sembuh. Pola makan pasien belum diatur secara sempurna, kadang pasien masih mengkonsumsi makanan yang asin.
o Gizi keluarga. Status gizi dinilai cukup, makan sebanyak 3 kali sehari dengan 3 kali nasi dan lauk pauk. Penderita makan dengan memakai nasi dan lauk pauk sesuai dengan yang disediakan di rumah. Keluarga dan penderita tidak mengerti mengenai pola diet bagi penderita hipertensi.
o Higiene dan Sanitasi Lingkungan. Keadaan lingkungan sekitar rumah cukup bersih dan nyaman. Jarak antar satu rumah dengan rumah yang lain berdekatan, penderita memiliki halaman rumah yang luas didepan rumah. Pada rumah penderita sendiri terdapat 2 kamar mandi dan WC. 4 kamar tidur,ruang tamu, ruang keluarga dan ruang makan. Ventilasi rumah cukup, jendela dan pencahayaan cukup. Lantai rumah berupa keramik.
IV.8 IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA
IV.8.1. Peta penunjuk rumah :
IV.8.2. Denah rumah :
Keterangan:
: Sumur
: Septic Tank
: Peresapan
IV.9 PELAKSANAAN PROGRAM
NO WAKTU KEGIATAN HASIL
1 Kamis,
8 Januari 2009 Kunjungan I
1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
2. Identifikasi fungsi keluarga yang meliputi anggota keluarga dan kondisi lingkungan baik didalam dan diluar rumah serta mendata lokasi. Pada saat anamnesa , pasien cukup kooperatif dan saat dilakukan pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan baik.
Ditemukan permasalahan :
-pengetahuan tentang penyakit yang diderita pasien kurang
-pasien merasa stress akibat melihat bayangan-bayangan aneh diwaktu malam hari dan sulit tidur.
-beban pikiran pasien yang tidak terkomunikasikan dengan anggota keluarga pasien,
2 Jum’at,
9 Januari 2009 Kunjungan II
Follow up pasien tentang penyakit, edukasi dan intervensi. - Edukasi langsung ke pasien mengenai penyakitnya, dan memberikan saran untuk rutin kontrol ke puskesmas bila obat habis atau bila ada keluhan.
- Edukasi tentang pentingnya pengaturan diet dan membatasi konsumsi makanan yang dapat menaikkan tekanan darah.
- Pasien akan mencoba menceritakan masalah yang sedang dihadapinya kepada keluarga ataupun teman dekat yang dipercaya sehingga sedikit mengurangi beban pikiran pasien.
- Pasien berusaha tidak menghiraukan gangguan-gangguan yang dilihatnya waktu malam hari.
IV.10 DAFTAR MASALAH KELUARGA DAN PERENCANAAN PEMBINAAN KELUARGA
No Masalah yang dihadapinya Rencana pembinaan Sasaran pembinaan
1 Kurangnya komunikasi dan perhatian dari keluarga pasien Penjelasan tentang pentingnya komunikasi dalam menurunkan beban pikiran pasien dan menjaga kondisi kesehatan pasien. Pasien dan keluarga
2 Kepercayaan pasien terhadap hal-hal mistis Penjelasan mengenai ibadah yang baik dan benar. Pasien
3 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit yang diderita pasien Edukasi dan konseling mengenai hipertensi beserta factor resiko dan prognosis serta komplikasinya Pasien dan keluarga
4 Pengaturan makanan yang baik untuk penderita hipertensi Edukasi dan konseling mengenai diet yang baik bagi kesehatan pada umumnya, khususnya bagi pasien yang menderita hipertensi Pasien dan keluarga
IV.11 DIAGNOSIS KEDOKTERAN KELUARGA
a. Diagnosis :
Hipertensi derajat II dan gangguan psikiatri pada laki-laki lanjut usia dengan fungsi kemitraan keluarga terganggu.
b. Bentuk keluarga :
Extended family.
c. Siklus kehidupan keluarga :
Phase of contraction.
d. Fungsi keluarga yang terganggu :
Fungsi keluarga yang terganggu adalah kemitraan, pasien merasa tidak dapat menyelesaikan masalahnya dengan istri pasien sendiri.
e. Faktor-faktor yang mempengaruhi :
Fungsi sosial budaya.
f. Faktor-faktor yang dipengaruhi :
Fungsi afektif dan fungsi kemitraan.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
V.1 KESIMPULAN
Diagnosis pada pasien ini adalah hipertensi derajat II terkontrol dan gangguan psikiatri pada pria lanjut usia dengan kurangnya fungsi kemitraan keluarga.
Dari hasil analisis kedokteran keluarga, penyebab hipertensi pada pasien ini adalah terganggunya fungsi komunikasi keluarga terhadap pasien.
Keberhasilan dalam penatalaksanaan penyakit sangat bergantung pada motivasi dan perhatian keluarga terhadap penyakit pasien.
V.2 SARAN
1. Mahasiswa
Lebih memahami dan aktif dalam menganalisa permasalahan kesehatan baik pada keluarga maupun lingkungannya.
Lebih sering berhubungan dengan masyarakat khususnya dalam keluarga untuk menindak lanjuti suatu penyakit yang dialami oleh keluarga tersebut.
2. Puskesmas
Diharapkan dapat lebih sering melakukan pendekatan kepada masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan dalam usaha promotif dan preventif kesehatan masyarakat khususnya penyakit yang tergolong berat.
3. Penderita
Membicarakan masalahnya kepada orang terdekat atau orang yang dipercaya, sehingga mengurangi beban pikirannya.
Berusaha untuk lebih memahami penyakit yang dideritanya.
Tetap rajin mengontrol kesehatannya ke pelayanan kesehatan masyarakat terdekat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilham, 2008. Definisi Puskesmas. Diakses dari http://www.kebijakankesehatan.co.cc
2. Anonim. Profil Kesehatan Puskesmas Wirobrajan Kota Yogyakarta. 2008. Puskesmas Wirobrajan. Yogyakarta.
3. Susalit, et al. Hipertensi Primer dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Ketiga, Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2001
4. Barry M. Massie .MD, Hypertensive Emergencies dalam Diagnosis dan Terapi Kedokteran ( Penyakit Dalam ), Edisi Pertama, Jakarta : Salemba Medika, 2002, hal 380 – 420
5. Wiyono A et al. Paduan kepaniteraan program pendidikan Profesi Kedokteran Keluarga, 2007. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Yogyakarta.
6. Mansjoer A., Triyanti K., Savitri R., Wardhani W.I., Setiowulan W., 1999, Hipertensi, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid-1, Media Aesculapius-FKUI, Jakarta, 518-22
7. Prodojosudjadi,2000, Hipertensi: Mekanisme dan Penatalaksanaan, Berkala Neurosains, Vol.1, No.3:133-160
8. Slamet S. Dkk, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3, 2001.,FK-UI, Jakarta.
9. Sja’bani.M. Hipertensi dalam kumpulan Hand Out Interna Tiga. HSC 1997, FK- UGM., Yogyakarta.
No comments:
Post a Comment